PROGRAM KERJA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM AMINAH BLITAR

TAHUN 2020

I. LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit menjadi fokus utama tuntutan
masyarakat saat ini dimana persaingan antar rumah sakit semakin terasa dampaknya. Upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses, outcome secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna.
Sumber daya manusia dan fasilitas kesehatan di RSI Aminah Blitar begitu besar, sehingga
memerlukan pengukuran mutu terhadap indikator klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur
hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
Program kerja Tim PMKP tahun 2020 merupakan acuan yang akan dijadikan arahan tim
mutu dalam melakukan kegiatannya sepanjang tahun tersebut berjalan. Dokumen dan tatacara
pengumpulan data serta kerjasama dengan bagian yang terkait dengan tim PMKP akan
diimplementasikan secara rutin dan optimal. Dalam menjalankan program kerjanya di tahun
2020 ini, tim mutu tidak terlepas dari dan selalu bekerjasama dengan semua unit yang ada di
RSI Aminah Blitar. Baik pada Unit Pelayanan maupun Non Pelayanan, Tim ataupun Komite di
RS. Dan kami berharap kerjasama perbaikan mutu dan budaya patient safety di RSI Aminah
Blitar ini bisa lebih optimal di tahun 2020.

II. TUJUAN
Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSI Aminah secara keseluruhan dan
berkesinambungan

Tujuan Khusus :
1. Terlaksananya keselamatan dan keamanan pasien di rumah sakit
2. Terlaksananya supervisi pengukuran dan pengumpulan data indikator prioritas, data
indikator wajib nasional, data indikator mutu unit rumah sakit tahun 2020
3. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian sasaran mutu
4. Tercapainya evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indikator prioritas, indikator mutu
unit, dan indikator SKP
5. Termonitornya evaluasi kinerja staf klinis maupun non-klinis, kontrak kerjasama, dan
kepatuhan terhadadap PPK dan CP
6. Tercapainya evaluasi pelaksanaan kegiatan KPRS dan Manajemen Risiko
7. Tercapainya evaluasi kegiatan PPI di RSI Aminah Blitar
8. Meningkatnya mutu pelayanan di RSI Aminah Blitar

1
III. Kegiatan Pokok dan Rencana Kegiatan

A. Analisis data indikator prioritas dan indikator mutu unit rumah sakit
1. Rapat hasil supervisi data tiap bulanan
2. Rapat analisis data triwulan
3. Evaluasi data
4. Sosialisasi capaian indikator mutu dan tindak lanjutnya

B. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit

Bekerjasama dengan unit personalia, bidang keperawatan dan bidang pelayanan
medis dalam hal penilaian kinerja unit dan staf, baik klinis maupun non-klinis

C. Evaluasi Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Ketiga

Bekerjasama dengan unit-unit terkait dalam hal penilaian kerjasama dengan
pihak ketiga

D. Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan Pasien

Mengaktifkan subkomite KPRS dalam hal penilaian budaya aman dan
keselamatan pasien

E. Evaluasi Pelaksanaan Manajemen Risiko

Mengaktifkan subkomite manajemen risiko dalam hal pelaksanaan manajemen
risiko

F. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala untuk seluruh
karyawan

G. Evaluasi CP-PPK
Bekerja sama dengan komite medis dan komite keperawatan untuk evaluasi CP-
PPK

H. Monitoring Program dan Surveillan PPI

Bekerjasama dengan Tim PPIRS untuk monitoring program dan surveillan PPI

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

A. Analisis data indikator prioritas rumah sakit
1. Mengadakan rapat yang membahas hasil supervisi data tiap bulanan
2. Data indikator mutu unit dan prioritas yang diambil dari SISMADAK
dilakukan validasi kemudian dianalisis.
3. Evaluasi data
4. Data yang sudah didapat akan dilakukan analisa secara statistika, bagaimana
perkembangan dan trend selama 3 bulan.
5. Laporan capaian dan analisis data mutu dilakukan setiap 3 bulan dan ditujukan
kepada direktur rumah sakit dan MPKU Muhammadiyah Blitar.
6. Direktur dan MPKU Muhammadiyah Blitar akan memberikan rekomendasi
tindak lanjut. Rekomendasi di feedback kan kepada unit terkait untuk ditindak
lanjuti.
7. Rencana perbaikan untuk meningkatkan capaian data mutu dituangkan dalam
sebuah program rancang baru.

B. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit

1. Bekerjasama dengan unit personalia, bidang keperawatan dan bidang pelayanan
medis dalam hal penilaian kinerja unit dan staf, baik klinis maupun non-klinis
2. Hasil penilaian dilakukan evaluasi tiap tahun

2
C. Evaluasi Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Ketiga
1. Bekerjasama dengan unit-unit terkait dalam hal penilaian kerjasama dengan
pihak ketiga
2. Melakukan evaluasi kontrak kerja sesuai perjanjian kontrak kerjasama

D. Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan Pasien

0 1. Pemantauan Pelaksanaan kegiatan Keselamatan Pasien (SKP) dan evaluasi
insiden Keselamatan pasien.
1 2. Implementasi RCA
 Menyusun tim RCA.
 Melakukan investigasi dengan tehnik wawancara, analisa kronologi
kejadian, analisa prosedur tetap dan survey ke lokasi.
 Melakukan analisa akar masalah.
 Menyusun altematif penyelesaian akar masalah.
3. Program pelaksanaan FMEA
 Menetapkan topik FMEA.
 Menyusun tim FMEA sesuai dengan topik FMEA.
 Melakukan analisa FMEA
 Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah ke Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

E. Evaluasi Pelaksanaan Manajemen Risiko

Mengaktifkan subkomite manajemen risiko dalam hal pelaksanaan manajemen
risiko

F. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

 Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala untuk
pejabat struktural (yang meliputi direktur, kepala bidang, kepala
instalasi/unit pelayanan)
 Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk Tim PMKP dan PIC data unit
kerja.
 Pemberian materi PMKP saat orientasi karyawan baru
 Kegiatan lomba mutu antar bagian/unit instalasi di RS

G. Evaluasi CP-PPK
Bekerja sama dengan komite medis dan komite keperawatan untuk evaluasi CP-
PPK.
Melakukan pengawasan pelaksanaan Clinical Pathway.
Indikator :
a. Jumlah hari rawat.
b. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan terapi.
c. Kepatuhan pemakaian antibiotika /obat-obat yang digunakan.
d. Kepatuhan pemeriksaan penunjang.
e. Analisis kepatuhan CP-PPK

3
VI. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan kegiatan dalam program mutu dan keselamatan pasien RSI Aminah Blitar
dilakukan secara berkala sesuai dengan jadwal yang direncanakan
(bulanan/triwulan/semester). Semua catatan kegiatan akan dikumpulkan kepada sekretaris
Komite PMKP yang selanjutnya dilaporkan kepada ketua Komite PMKP, yang selanjutnya
akan dilaporkan kepada direktur dan pemilik rumah sakit.
Pencatatan dan pelaporan kegiatan Komite PMKP sesuai dengan yang tercantum dalam
pedoman pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI Aminah Blitar.

VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Pelaksanaan kegiatan akan dimonitoring setiap bulan oleh ketua Komite PMKP dan akan
dilaporkan dalam laporan pelaksanaan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap 3 bulan kepada direktur. Monitoring pelaksanaan program menggunakan lembar
monitoring sebagaimana terlampir berikut

IX. Penutup
Demikian program kerja ini disusun sebagai pedoman kerja dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Mengetahui, Blitar, 7 Januari 2020

Direktur RSI Aminah Ketua Komite PMKP RSI Aminah

dr. Wasingah, M.MKes. dr. Mutia Farah Fawziah DF, Sp.A, Mkes