P er sy ar at an A dminis tr a si L amar an C al o n PPD S -I F K, llnst at Mana d o

1.. Daftar Online (www.unsrat.ac.id)

2. Fotocopy KTP 5lembar
3. Fotocopy ijasah S.Ked dan Dokter (dilegalisir) 5lembar
4. Fotocopy Transkrip Akadernik S.Ked & Profesi (dilegalisir) 5lembar
5. Fotocopy Keterangan telah selesai tugas PTT (bi1a ada) 5Iembar
6. Fotocopy Rekomendasi IDI setempat 5lembar
Z. Fotocopy Rekomendasi instarsi pemerintah/swasta (tug, yg sudah bekerja) 5lembar
8. Fotocopy Serti{ikat-sertifikat yang berkaitan dengan Program Studi 5lembar
9. Fotocopy Toefl Skor Minimal 500 (masih berlaku 1 tl',rr) 5lembar
10. Fotocopy ATLS (khusus PS. I. Bedah ATLS merupakan syarat mutlak) 5lembar
11. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 5lembar
12. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter 5lembar
13. Fotocopy SK Terakhir bagi yang PNS bukan CPNS 5lembar
14. Pasfoto 4 x 6 berwarna latar biru 5lembar
15. Materai Rp. 6.000 5lembar
16. Batas nilai IP Profesi : > 2,75
l7.Batasumur 35 tahun (Mulai Pendidikan)
18. Khusus Prodi I.P. Saraf harus memiliki salah satu sertifikat: 5lembar
(ACLS, ATLS, ANLS atau GELS)
18. Khusus Prodi Obsgin memiliki pengalaman kerja klinik di RS/Puskesmas/ 5lembar
Instansi kesehatan lainnya minimal6 bulan (lampirkan suratnya)
19. Khusus Prodi I.P. Jantung harus memiliki sertifikat ACLS 5lembar

Surat permohonan/lamaran calon PPD9I FK. Unsrat Manado dituiukan ke :

Rektor Unsrat
C.q. Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi Manado
|alan Kampus UNSRAT Kleak Bahu
Manado 95115

Catatan:
Setiap tahun dilakukan 2 x seleksi Calon PPDII yaitu :
o Periode April
Periode ini lamaran/formulir dimasukkan selama bulan Maret
o Periode Oktober
Periode ini lamaran/formulir dimasukkan selama bulan September
. Pendaftaran Online silakan hubungi www.unsrat.ac.id

Sefuetariat PPDS-I FK. Unsral Manado

Email : ppds-ansra@tahoo.com
Honupage : www.ppdsunsralwebs.com

Contact Persons :
Bplc Maurits IIP z A81244306974
Ibu Yanti IIP : 08134061 0166'085398792851'['leksi: (043 1)F'3606690
Bpk Erlan If : 081340038037
Catatan

o Formulir ini diisi dan difotokopi dikertas HVS Folio (F4) yang berwarna :

- Merah L rangkap
- Hijau 1 rangkap
- Biru L rangkap
- Kuning 1" rangkap
- Putih 1 rangkap
Total 5 rangkap

r Tempelkan foto dan materai setelah formulir inidifotokopi

o Seleksi calon PPDS direncanakan setiap awal bulan April dan Oktober tahun berjalan
o Selama seleksicalon peserta wajib mengenakan pakaian PUTIH HITAM ) Kemeja putih dan
Celana Panjang (Pria) dan Rok (Wanita)
o Tahapan Seleksi
- Tahap Pertama
L- Seleksiadministrasi
2. Tes Kesehatan (Rontgen, ECG, Mata, lnterna, THI Laboratorium)
3. Tes MMPI
4. Judisium Kesehatan & MMP!
- Tahap Kedua (bagi yang lulus tes kesehatan & MMPI dilanjutkan dengan Tes Akademik
dimasing-masing program studiyang meliputi :
1. Tulisan
2. Lisan/Wawancara/Diskusi/Mini Case
3. Psikotes dan Toefl (tergantung jadwal masing-masing program studi)
4. Pengumuman LULUSfl'IDAK LULUS atau lewat internet (www.unsrat.ac.id)

PERSYARATAN untuksementara boleh BUKA Dl vrnarw.ppdsunsrat.webs.com

X3MDITTENIAN NISDT. TEMOI,OGI I}AN PEI\ilIIDITAN TINGGI
UN-IYDBSITAS SAl}f IATfIIANGT
FAITI]LTAS ITEI}OKTEBAN
PasFoto4x6
FORII'IULIR LAilIARAl{ Warna

lsilah surat lamaran lnidengan mesin tik sebanyak 5 rangkap.

Jawablah selengkapJengkapnya. Setelah ditandatangnioleh yang berkepentingan,
kembalikanlah ke lima rangkap formulir iniberserta sernua lampiran (rangkap 5)
yang diperlukan kepada :

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO
Sekretariat : Kampus Keak Unsrat Mfrnoda 95115 Tanda tangan
lnman : http ://wrw.pp dsunsrat.webs.com Email : ppds lunsrat@y ahoo.com

Dikirim oleh lnstansiAsal :

Dengan Surat No. : . ... tanggal

Nama Pemohon . ......
Permohonan Pendidikan Spesialis : PS.
(PS : Program Studi) PS.
di FK.

Foto kopi ijasah Dokter (dilegalisir)

Foto kopi transkrip akademik (dilegalisir)
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter
Rekomendasi lDl

......... ..........,.... .........'.. ... .. ,....,..........:......'.......,........... ......

HANYA DIISI OLEH DINAS Petunjuk

Diisi oleh PPDS-I (a.n. Dekan FK. Unsrat Manado) 1. Jelas

1. Formulir lamaran (5 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar 2. Jelas
Tanggal ... No. Agenda 3. - Rangkap ke 1
2. No. Reg. Calon Peserta PPDS disimpan di PPDS-I
3. Diteruskan ke Program Studi . - Rangkap 2 dan 3
Tanggal ......No. Agenda diteruskan sebagai
Dengan tembusan sebagai laporan kepada Rektor, RS Pendidikan tembusan
Program Studi - Rangkap 4
diteruskan ke PS

Diisi oleh Ketua Program Studi .. 1. Jelas

1. Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari PPDS-I 2. Jelas
Tanggal.. . . No Agenda ... . 3. - Rangkap4
2_ Dirapatkan di PS. ... .tanggal disimpan di PS
3. - Rangkap 5
diserahkan kepada
PPDS-I tanggal. ...... No. Surat pelamar
 -1-

RANGKAP KEDUA

BAGIAN : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap:

2. Tempat dan tanggal lahir : I Laki-taki

fI Wanita

3. Agama :

4. Alamat korespondensi : Alamat rumah :

Telepon : Fax : Telepon : Fax:

HP. : HP. :

5. Riwayat keluarga

Ayah Ibu

Nama : Nama :

llgama : Agama :

Pekerjaan/Jabatan : Pekerjaan/Jabatan :

Alamat : Alamat :

Isteri g[4 suami

Nama i
Tempatftanga! lahir :
Pekerjaan ljabatan :
Alamat i
Tanggal perkawinan :

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal Iahir, pendidikan)
 -2-

RANGKAP KETIGA

BAGIAN : RIWAYAT PENDIDIKAN

( nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat iiazahl

1. Sekolah Dasar:

2. Sekolah Menengah Pertama:

3. Sekolah Menengah Atas :

4, Fakultas Kedokteran
(Lampirkan fotokopiiiazah dan transkrip akademik selama di FK) :

Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

 -3-

RANGKAP KEEMPAT
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. {Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun
bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik)

2. Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya:

(sebut kedudukan Saudara pada organisasilormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

 -4-

RANGKAP KELIMA
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan (pilih salah satu)

Program Studi llmu Penyakit Mata

Program Studi llmu Kesehatan Anak
Program Studi llmu Bedah
Program Studi limu Penyakit Dalam
Program Studi Obstetri dan Ginekologi
Program Studi Rehabilitasi Medik
Program Studi ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Program Studi llmu Penyakit jantung dan pembuluh Darah
Program Studi llmu Penyakit Saraf

2. 't'r/aktu mulai Pendidikan

yang diinginkan E 1 Januari .....

3. Uraikan secara singkat alasan memilih Program Studi {1), Pusat Pendidikan dan Waktu {2J, di atas

4. Referensi(sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk
tambahan informasi dari Saudara)

Nama Jabatan AIamat/No telp. Catatan

1. ( dari org.profesi )

2. ( darijabatan i

3. ( bebas )
 -5-

RANGKAP KEENAM

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya,....... .. yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan

oleh ..............atasan langsung saya, dengan ini menyatakan
sebagai berikut:
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah B E N A R.
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya
kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik,
kesehatan, psikotest dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tercebut, maka saya akan
mentaati segala ketentuan yang berlaku.
5, Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

Mengetahui/Menyetuj ui : Pelamar
Materai
Rp.6.000

(Nama, tanda tangan, cap Nama pelamar, tanda tangan diatas

Jabatan atasan langsung) Materai

" Bagi calon perorangan,

kolom initidak perlu diisi

R6N{08{3'()038037}