FORMULIR PENGAJUAN PROPOSAL PENELITIAN DOSEN

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

FORMULIR No Unit
PENGAJUAN PROPOSAL PENELITIAN 2.2.
LPPM
DOSEN 1
1. Data Dosen Pengusul (Ketua Peneliti)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
2. Data Dosen (Anggota Peneliti-1)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
3. Data Dosen (Anggota Peneliti-2)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
4. Data Dosen (Anggota Peneliti-3)
- Nama
- Telp / Handphone
- NIDN / NUK / NIK
- Jab. Fungsional / Struktural
- Bidang Keahlian
- Program studi / Program Studi
5. Judul Penelitian
6. Jenis Penelitian 1. Deskriptif
2. Studi Kasus
3. Survey
4. Komparasi atau Perbedaan
5. Hubungan/Korelasional
7. Tahun Penelitian 6. …………………………
8. Sumber Pendanaan
* Berikan lingkaran untuk Jenis Penelitian yang relevan
 Jakarta, tanggal ………………….

Dosen,

(Nama Lengkap)
NIDN :

Jakarta, tanggal ……………….. Jakarta, tanggal ……………

Koordinator Program Studi, Ketua LPPM,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN : NIDN :
Jakarta, tanggal ……………..
Kepala Departemen Program Studi

(Nama Lengkap)
NIDN :