UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN PROPOSAL PENELITIAN DOSEN

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

1. Data Dosen Pengusul (Ketua Peneliti)

- Nama

- Telp / Handphone

- NIDN / NUK / NIK

- Jab. Fungsional / Struktural

- Bidang Keahlian

- Program studi / Program Studi

2. Data Dosen (Anggota Peneliti-1)

- Nama

- Telp / Handphone

- NIDN / NUK / NIK

- Jab. Fungsional / Struktural

- Bidang Keahlian

- Program studi / Program Studi

3. Data Dosen (Anggota Peneliti-2)

- Nama

- Telp / Handphone

- NIDN / NUK / NIK

 - Jab. Fungsional / Struktural

- Bidang Keahlian

- Program studi / Program Studi

4. Data Dosen (Anggota Peneliti-3)

- Nama

- Telp / Handphone

- NIDN / NUK / NIK

- Jab. Fungsional / Struktural

- Bidang Keahlian

- Program studi / Program Studi

5. Judul Penelitian

6. Jenis Penelitian 1. Deskriptif

2. Studi Kasus
3. Survey
4. Komparasi atau Perbedaan
5. Hubungan/Korelasional
6. …………………………
7. Tahun Penelitian

8. Sumber Pendanaan

* Berikan lingkaran untuk Jenis Penelitian yang relevan

Jakarta, tanggal ………………….

Dosen,

(Nama Lengkap)
NIDN :

Jakarta, tanggal ……………….. Jakarta, tanggal ……………

Koordinator Program Studi, Ketua P3M,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN : NIDN :
Jakarta, tanggal ……………..
Kepala Departemen Program Studi

(Nama Lengkap)
NIDN :