PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : Puskesmas Cibaliung No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Jampang Tengah No. Telp/HP
Nama Pasien : SUPRIATNA No. Telp/HP
NIK : 3202085002900003
No. BPJS :

Jenis Kelamin : V L P Umur: 3 2 tahun

Alamat Sesuai KTP : KP. BATU NUGGUL RT 4 RW 7 Tanjungsari Kec. Jampang Tengah, Kab. Sukabumi, Jawa Barat
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 3271.11369

Tanggal Mulai Berobat : 1 2 0 1 2 0 2 3 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR) - KDT Dosis Harian Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 20 dosis Tahap Awal 36 dosis

Tahap Lanjutan 0 dosis Tahap Lanjutan 112 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya V Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : SUPRIATNA No. Reg TBC Kab/Kota: 3271.11369

Jenis Kelamin : V L P Umur : 3 2 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Jampang Tengah Telp.

Tgl.

( )