UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

DEPARTEMEN ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

Bersama ini kami mohon bantuan, agar Komite Etik Penelitian Kesehatan UIMA dapat
memberikan keterangan lolos kaji Etik (ethical approval) untuk protokol Penelitian kami yang
terdiri dari :

A. Umum
1. Judul Penelitian :
2. Ketua Pelaksana :
3. Bidang Keahlian :
4. Nama Institusi :
5. Alamat Institusi :
6. Nama Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu :
7. Nomor telepon yang dihubungi bila terjadi sesuatu :
B. Tim Peneliti
1. Apakah ada daftar nama tim Peneliti : Ya Tida
2. Apakah tercantum keahlian tim peneliti : Ya k
Tida
3. Apakah tercantum Curriculum Vitae Ketua pelaksana : Ya k
Tida
C. Kerahasiaan Subjek k
1. Apakah subjek di jamin kerahasiaannya : Ya Tida
2. Apakah spesimen terjaga kerahasiaannya : Ya k
Tida
3. Apakah data pasien terjaga kerahasiaannya : k
Ya Tida
D. Pernyataan
k
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Bertindak sebagai :
Bermaksud mengajukan penelitian dan telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi
formulir ini dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas
sesuai dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Terlampir kami sampaikan :

a. Formulir Etik Penelitian

b. Protokol Penelitian
c. Formulir Informed Consent
d. Instrumen Penelitian
e. Surat Pernyataan Bebas Plagiarisme
 UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

f. Surat Balasan Penelitian dari tempat penelitian

g. Bukti transfer

Jakarta, ……,…….., 20

(Nama Ketua Pelaksana)