FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

KOMISI ETIK RISET DAN PUBLIKASI ILMIAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

A. Umum :

1. Judul Penelitian : PENGARUH RENDAM KAKI AIR HANGAT TERHADAP

PEMULIHAN KEKUATAN OTOT EKSTREMITAS BAWAH PADA PASIEN
STROKE DI NURSE STATION LANTAI 03 RUMAH SAKIT DR.HAFIZ
CIANJUR

2. Nama Pelaksana: Risca Alviyani

3. Bidang Keahlian Pelaksana: Keperawatan

4. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia

Maju ( STIKIM )

5. Alamat Institusi : Jl.Harapan No.50 Lenteng Agung,Jakarta Selatan ( 12610 )

Telp : ( 021 ) 788940444/45
Fax : ( 021 ) 78894045
E-mail : stikim@stikim.ac.id
6. Nama orang yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu : Iis Nuraisah ( Ibu )

7. Nomor tilpon yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu: 085295185527

8. Kapan penelitian dimulai: November – Januari Tahun 2020

9. Lama penelitian: 2 Bulan

Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupun dokumen
kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan Persetujuan Etik ini. Bila
ada jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen yang dimaksud.

B. Tim Peneliti

a. Apakah ada Daftar Tim Peneliti Ada / Tidak

b. Apakah dalam Daftar Tim Peneliti tercantum Keahlian Ya / Tidak
c. Apakah ada Curriculum Vitae Ketua Pelaksana Ada / Tidak
d. Adakah anggota Tim sesuai dengan Topik penelitian Ada / Tidak

C. Subyek penelitian
a. Bagaimana keadaan kesehatan subyek Sehat / Sakit
b. Umur subyek ..........
c. Subyek bisa menandatangani Informed consent sendiri Ya / Tidak
d. Bila tidak, siapa yang diminta informed consent ..........
e. Apakah sudah ada kriteria inklusi subyek Ada / Tidak
 f. Apakah sudah ada kriteria eksklusi Ada / Tidak
g. Apakah ada hubungan subyek dan Peneliti Ada / Tidak
h. Bila ya, apa hubungan tersebut ..........

D. Perlakuan / intervensi terhadap subyek

a. Apakah protokol menyebut jenis perlakuan untuk subyek Ya / Tidak
b. Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut
c. Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi perlakuan Ada/ Tidak
e. Adakah keterangan tentang lama perlakuan Ada / Tidak
f. Adakah keterangan tentang resiko potensial Ada / Tidak
g. Adakah keterangan untuk memperkecil resiko Ada / Tidak

E. Pengambilan spesimen
a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek Ada / Tidak
b. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil ..........
c. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil Ada / Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan Ada / Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara pengambilan Ada / Tidak
f. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ada / Tidak
g. Adakah keterangan tentang cara penanganan Ada / Tidak
h. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan Ada / Tidak
a. Apakah ada tindakan invasif pada subyek Ada / Tidak
b. Kalau ada, apa tindakan invasif tersebut ..........

F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subyek (Informed Consent)

1. Apakah narasi dalam naskah penjelasan persetujuan subyek
menerangkan tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian Ya / Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyekl Ya /Tidak
c. Manfaat untuk subyek Ya / Tidak
d. Bahaya potensial Ya / Tidak
e. Hak undur diri Ya / Tidak
f. Adanya insentif untuk subyek (bila ada) Ya / Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada) ..........

2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada subyek

a. Siapa yang memberikan penjelasan : Peneliti
b. Kapan akan dijelaskan : Sebelum memulai penelitian
c. Tempat memberikan penjelasan : ruang rawat inap lantai 03 RSDH
d. Siapa yang menandatangani : responden / keluarga responden
e. Siapa yang menyaksikan penandatangani : Peneliti dan Keluarga
G. Kerahasiaan subyek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subyek Ada / Tidak
b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan spesimen Ada / Tidak
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ada / Tidak

H. Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : Risca Alviyani
Jabatan : Mahasiswa STIKIM
Bertindak sebagai : Peneliti
10. Judul penelitian : PENGARUH RENDAM KAKI AIR HANGAT
TERHADAP PEMULIHAN KEKUATAN OTOT EKSTREMITAS BAWAH PADA
PASIEN STROKE DI NURSE STATION LANTAI 03 RUMAH SAKIT DR.HAFIZ
CIANJUR

Bermaksud mengajukan penelitian dan telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi
formulir ini dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai
dengan Protokol Penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Jakarta, 23 Desember 2019

Risca Alviyani
( 08180100100 )