KOMITE ETIK PENELITIAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

FORMULIR ETIK PENELITIAN

No. Protokol :

(Diisi Oleh Petugas Sekretariat)

Kelengkapan Protokol V
a. Surat Permohonan Etik Penelitian √
b. Formulir Etik Penelitian 4 copy harus dilengkapi dengan jelas √
c. Protokol Penelitian 4 copy & 1 CD √
d. Naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan subyek penelitian √
(Informed Consent) 4 copy
e. Susunan tim peneliti dan CV / Biodata Peneliti Utama √
f. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang Masih proses
g. Bukti transfer biaya kaji etik √

1. Peneliti utama (dengan titel):

a. Nama : Jendiana Lit Saputri

b. Keahlian/ Spesialisasi : Asuhan Kebidanan
c. Jabatan/Kedudukan : Mahasiswa
d. Asal institusi peneliti : Poltekkes Kemenkes Jakarta III
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 081298929197.

Hubungan Keterlibatan Ayah Dalam Pengasuhan Terhadap

Judul penelitian : Perkembangan Bahasa Anak Balita di TPMB Rafika Putri Tahun
2023.

2. Multisenter :
YA TIDAK

Bila multisenter :
1
No Tempat Penelitian Nama Peneliti
1
2
3
4
5

Jenis Protokol Protokol Protokol

√
Awal Lanjutan

3. Subyek :

a. Manusia:
√

b. Hewan:

c. Tumbuhan:

d. Material

e. Lembaga

f. Lain-lain, Sebutkan

Jumlah subyek : 97

Keterangan Subyek Penelitian : Ayah yang datang ke TPMB Rafika Putri yang
mempunyai anak berusia 3 sampai 72 bulan

4. Perkiraan waktu penelitian untuk satu subyek (Menit, Hari, Minggu, Bulan, Tahun)
(Wawancara, Observasi, Pengambilan Sampel) 20-30 menit

2
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup tujuan penelitian, manfaat dari hasil
penelitian dan alasan untuk melakukan penelitian

1. Tujuan : Mengetahui hubungan keterlibatan ayah dalam pengasuhan terhadap

perkembangan bahasa anak di PMB Rafika Putri, Bogor
2. Manfaat : Dengan adanya penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan
tentang upaya pembuatan rencana atau program untuk meningkatkan keterlibatan
ayah dalam pengasuhan terhadap ke perkembangan bahasa pada anak.
3. Alasan : Ingin mengetahui hubungan antara keterlibatan ayah dalam pengasuhan
terhadap perkembangan bahasa anak di TPMB Rafika Putri

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi): Kerahasiaan data responden tetap peneliti jaga

7. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian pada subyek penelitian: tidak
ada

8. Pengalaman yang terdahulu dilakukan sendiri, bersama orang lain, atau penelitian
orang lain . Ini pertama kali peneliti melakukan penelitian

9. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini
langsung pada manusia. Penelitian ini tidak memerlukan hewan coba.

10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotope, radiasi atau tindakan
lain): Penelitian ini bukan penelitian eksperimen

1. Pertolongan Pertama :-
.
2. Pertolongan selanjutnya :-

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek penelitian dan mendapat manfaat, uraikan
manfaatnya: Hasil penelitian ini dapat mengedukasi para ayah bahwa pentingnya peran
ayah dalam pengasuhan anak untuk mendukung tumbuh kembang anak yang optimal.

12. Bagaimana cara memilih subyek penelitian, jelaskan secara singkat dan jelas ?
Setelah di hitung menggunakan rumus Cochan, ditentukan kriteria sampel, teknik
pengambilan sampel yang digunakan adalah accidental sampling.

3
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
utama dengan subyek yang diteliti:
a. Dokter – pasien
b. Guru – murid
c. Majikan – anak buah
d. Peneliti - pasien
e. Lain-lain, sebutkan √ orang tua laki-laki dari anak usai 3 sd 72 bulan

14 Jelaskan secara singkat dan jelas cara pengambilan data dari subyek penelitian
selama penelitian. Apabila responden memenuhi kriteria dari sampel, maka
sebelumnya responden dijelaskan mengenai tujuan, manfaat, hak responden dll, setelah
responden mengerti dan bersedia, responden mengisi informed consent dan setelah itu
dilanjutkan dengan mengisi kuesioner.

15 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaiman cara

memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek
penelitian dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian).
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu
hal subyek penelitian tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berikan
alasan yang kuat untuk itu. Penelitian ini dimulai dengan membuat permohonan ijin
penelitian ke TPMB Rafika Putri, tersedia naskah penjelasan sebelum penelitian kepada
subyek dan naskah persetujuan subyek penelitian.

Komponen-komponen naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan

subyek penelitian (Informed Consent) (jawaban di cek list dengan memberikan
tanda V) sebagai berikut:
1).Kegiatan ini adalah suatu penelitian √
2).Tujuan Penelitian & mengapa calon subyek diminta ikut serta √
3). Prosedur Penelitian √
4). Risiko potensial & rasa tidak enak yang akan dialami oleh subyek √
5).Manfaat langsung bagi subyek penelitian (bila ada) √
6).Prosedur alternatif (bila ada) √
7). Penjagaan kerahasiaan data, yang menyimpan data siapa,berapa lama data
disimpan. √
8).Partisipasi berdasarkan kesukarelaan √
9).Perkiraan jumlah subyek yang akan diikutsertakan.
10).Kemungkinan dapat menimbulkan risiko yang belum diketahui
11). Subyek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian √
12).Bahaya potensial (bila ada) bagi subyek yang akan mengundurkan diri sebelum
penelitian selesai √
13).Insentif bagi subyek (bila ada)
14).Nama dan Alamat Peneliti yang bisa dihubungi bila terjadi kecelakaan/bila subyek
bertanya. √
15).Kompensasi keikutsertaan penelitian/ bila terjadi kecelakaan dalam penelitian
16). Kemungkinan timbulnya biaya dari perusahaan asuransi kesehatan (bila ada)
4
16 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan
cara pengecekan kesehatannya. Penelitian ini menggunakan orang sehat.

17 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek ini dapat ganti
rugi? Berapa banyak? Tidak ada ganti rugi

18.Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon
Peneliti utama Jendiana Lit Saputri Poltekkes 0812989291
Kemenkes Jakarta 97.
III
Sumber Biaya Mandiri
Penelitian

Peneliti lain Tidak ada

Tempat penelitian TPMB Rafika Putri

19. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai : Maret 2023
b. Selesai : April 2023

Tanggal
Nama Lengkap Tanda Tangan

Peneliti utama Jendiana Lit Saputri

Erika Yulita Ichwan,
Direktur/Dekan/KPS
SST,M.Keb
Sumber Biaya
Mandiri
Penelitian

20. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

a. Ya
b. Tidak √
5
21.Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat
Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang
Nama generic
Rumus kimia
Kelas farmakologik
Bentuk sediaan dan
kekuatan
Nomor pendaftaran untuk
sediaan tersebut

Komposisi preparat

Struktur kimia zat aktif

Uji klinik sudah dilaksanakan di Negara:

Obat yang diuji sedang didaftarkan/sudah dipasarkan* di Negara:
*coret salah