KOMITE ETIK PENELITIAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

FORMULIR ETIK PENELITIAN

No. Protokol :

(Diisi Oleh Petugas Sekretariat)

Kelengkapan Protokol V
a. Surat Permohonan Etik Penelitian
b. Formulir Etik Penelitian 4 copy harus dilengkapi dengan jelas
c. Protokol Penelitian 4 copy
d. Naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan subyek penelitian
(Informed Consent) 4 copy
e. Susunan tim peneliti dan CV / Biodata Peneliti Utama
f. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
g. Bukti transfer biaya kaji etik

1. Peneliti utama (dengan titel):

a. Nama : Yola Yunita

b. Keahlian/ Spesialisasi :
c. Jabatan/Kedudukan : Mahasiswa
d. Asal institusi peneliti : Universitas MH Thamrin
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 087888394224

Pengaaruh Pemberian Ekstra Virgin Olive Oil Terhadap Kejadian

Judul penelitian : Dekubitus Pada Pasien Tirah Baring Di ICU RSUD dr. Chasbullah
Abdulmadjid Kota Bekasi

2. Multisenter :
TIDAK

Bila multisenter :
No Tempat Penelitian Nama Peneliti
1
1
2
3
4
5

Jenis Protokol Protokol Protokol

Awal Lanjutan

3. Subyek :

a. Manusia:
√
b. Hewan:

c. Tumbuhan:

d. Material

e. Lembaga

f. Lain-lain, Sebutkan

Jumlah subyek : 13 Responden

Keterangan Subyek Penelitian : Responden pasien tirah baring diruang ICU dan tidak
memiliki hambatan dilakukan perawatan kulit

4. Perkiraan waktu penelitian untuk satu subyek (Menit, Hari, Minggu, Bulan, Tahun)
(Wawancara, Observasi, Pengambilan Sampel)
Jawaban : 20 menit/subjek

2
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup tujuan penelitian, manfaat dari hasil
penelitian dan alasan untuk melakukan penelitian

Tujuan : Mengetahui pengaruh pemberian ekstra virgin olive oil terhadap

kejadian dekubitus pada pasien tirah baring di ruang ICU Di ICU
RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota Bekasi

Manfaat : Penelitian ini diharapkan dapat dimanfaatkan sebagai

pengembangan intervensi dan penatalaksanaan dalam mencegah
dekubitus pada pasien tirah baring yang di rawat di ruang ICU.

Alasan : Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana

Keperawatan

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi): Subjek yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi tidak dapat dijadikan
subjek penelitian, subjek yang memiliki kepekaan terhadap minyak zaitun

7. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian pada subyek penelitian:

8. Pengalaman yang terdahulu dilakukan sendiri, bersama orang lain, atau penelitian
orang lain
Jawaban : Tidak Ada

9. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini
langsung pada manusia.
Jawaban : Peneliti sendiri belum pernah melakukan pemeriksaan pemberian minyak
zaitun pada hewan, dikarnakan belum ada referensi dilakukan pada hewan hanya
dilakukan pada subjek manusia.

10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotope, radiasi atau tindakan
lain):

1. Pertolongan Pertama : -
.

3
 2. Pertolongan selanjutnya : -

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek penelitian dan mendapat manfaat, uraikan
manfaatnya: Hasil penelitian ini diharapkan mampu menambah informasi bagi perawat
Penelitian ini diharapkan dapat dimanfaatkan sebagai pengembangan intervensi
dan penatalaksanaan dalam mencegah dekubitus pada pasien tirah baring yang di
rawat di ruang ICU.

12. Bagaimana cara memilih subyek penelitian, jelaskan secara singkat dan jelas ?

Kriteria Sampel :
Kriteria Inklusi

1. Responden pasien tirah baring di ruang ICU.

2. Responden yang tidak ada riwayat kepekaan terhadap minyak zaitun.
3. Tidak memiliki hambatan untuk dilakukan perawatan kulit
4. Responden tidak ada riwayat luka diabetes militus.

Kriteria Eksklusi

1. Responden pindah ruang perawatan atau pindah ke rumah sakit lain sebelum
memenuhi waktu minimal penelitian.
2. Kurangnya persetujuan dari pasien atau wali pasien.
3. Tidak memiliki keluarga yang menjaga selama 24 jam.

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
utama dengan subyek yang diteliti:
a. Dokter – pasien
b. Guru – murid
c. Majikan – anak buah
d. Peneliti - pasien √
e. Lain-lain, sebutkan

14 Jelaskan secara singkat dan jelas cara pengambilan data dari subyek penelitian
selama penelitian

4
 Peneliti mengumpulkan data dari Kepala Ruangan ICU RSUD dr Chasbullah
Abdulmadjid Kota Bekasi. Data yang diambil adalah jumlah pasien yang di rawat lebih
dari 2 hari, nama, nomor rekam medik, usia, jenis kelamin, penyakit penyerta.
Selanjutnya peneliti menjelaskan prosedur perawatan kulit kepada responden dan
mengajukan imformed consent. Jika pasien setuju selanjutnya Peneliti melakukan
perawatan kulit dengan menggunakan minyak zaitun sebanyak 2 kali dalam sehari
setelah mandi. Lalu diobservasi selama 5 hari diukur dengan skala ukur menggunakan
skala breden.

15 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaiman cara

memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek
penelitian dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian).
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu
hal subyek penelitian tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berikan
alasan yang kuat untuk itu.

Komponen-komponen naskah penjelasan penelitian dan naskah persetujuan

subyek penelitian (Informed Consent) (jawaban di cek list dengan memberikan
tanda V) sebagai berikut:
1).Kegiatan ini adalah suatu penelitian V
V
2).Tujuan Penelitian & mengapa calon subyek diminta ikut serta
3). Prosedur Penelitian V
4). Risiko potensial & rasa tidak enak yang akan dialami oleh subyek
5).Manfaat langsung bagi subyek penelitian (bila ada) V
6).Prosedur alternatif (bila ada)
7).Penjagaan kerahasiaan data, yang menyimpan data siapa,berapa lama data
disimpan. V
8).Partisipasi berdasarkan kesukarelaan V
9).Perkiraan jumlah subyek yang akan diikutsertakan. V
10).Kemungkinan dapat menimbulkan risiko yang belum diketahui
11). Subyek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian
12).Bahaya potensial (bila ada) bagi subyek yang akan mengundurkan diri sebelum
penelitian selesai
13).Insentif bagi subyek (bila ada)
14).Nama dan Alamat Peneliti yang bisa dihubungi bila terjadi kecelakaan/bila subyek
bertanya. V
15).Kompensasi keikutsertaan penelitian/ bila terjadi kecelakaan dalam penelitian
16). Kemungkinan timbulnya biaya dari perusahaan asuransi kesehatan (bila ada)

16 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan
cara pengecekan kesehatannya.

5
 17 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek ini dapat ganti
rugi? Berapa banyak?

18.Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon
Peneliti utama Yola Yunita Jl.Jatinegara Barat, 0878883942
Balimester 24
Jatinegara Jakarta
Timur
Sumber Biaya Pribadi
Penelitian

Peneliti lain - - -

Tempat penelitian RSUD dr. Chasbullah

Abdulmadjid Kota Bekasi

19. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai : Juli 2020
b. Selesai : Agustus 2020

Tanggal
Nama Lengkap Tanda Tangan
20/07/2020
Peneliti utama Yola Yunita
Prof. Dr. dr. 20/07/2020
Direktur/Dekan/KPS
Kusharisupeni, M.Sc
Sumber Biaya
Pribadi
Penelitian

20. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

a. Ya
b. Tidak V

21.Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat
6
 Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang
Nama generic
Rumus kimia
Kelas farmakologik
Bentuk sediaan dan
kekuatan
Nomor pendaftaran untuk
sediaan tersebut

Komposisi preparat
Struktur kimia zat aktif
Uji klinik sudah dilaksanakan di Negara:
Obat yang diuji sedang didaftarkan/sudah dipasarkan* di Negara:
*coret salah