KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA

FORMULIR ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN/KESEHATAN

No. Protokol :

(Diisi Oleh Petugas Sekretariat)

1 Kelengkapan Protokol V
a. Formulir Etik Penelitian URINDO (5) V
b. Protokol Penelitian (5 kopi) V
c. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek penelitian V
dan Informed consent (5kopi)
d. Susunan tim penelitidan CV / Biodata Peneliti Utama V
e. Persetujuan Kepal ainstitusi yang berwenang V
f. Soft copy protocol penelitian bentuk CD V
g. Bukti transfer dana kaji etik V

1. Peneliti utama (dengan titel):

a. Nama : dr. Prawira Weka Akbari

b. Keahlian/ Spesialisasi : Dokter Umum
c. Jabatan/Kedudukan : Dokter Umum
d. Asal institusi penelitian : Pascasarjana Administrasi Rumah Sakit
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 089602457715

Judul penelitian : Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Ketidakinginan Pembelian

Obat Pasien Rawat Jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada Tahun 2019

2. Multisenter :
 TIDAK

Bila multisenter :

1
No Tempat Penelitian Nama Peneliti
1
2
3
4
5

Jenis Protokol Protokol Protokol

Awal Lanjutan

3. Subyek :

a. Penderita:

b. Non-penderita:


c. Hewan :

Jumlah subyek : Responden berjumlah 100 orang

Keterangan: Responden yaitu pasien rawat jalan RS BMC Mayapada yang tidak
membeli obat di Farmasi RS

4. Perkiraan waktu yang dapat diselesaikan setiap subyek :

Waktu yang dapat diselesaikan setiap subyek sekitar 15 menit

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian,

manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian

a. Tujuan :
Tujuan Umum

Penulis dapat mengetahui faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi

ketidakinginginan pembelian obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC

Mayapada

2
 Tujuan Khusus

1. Mengetahui apakah faktor lokasi mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

2. Mengetahui apakah faktor harga mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

3. Mengetahui apakah faktor produk mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

4. Mengetahui apakah faktor promosi mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

5. Mengetahui apakah faktor bukti fisik mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

6. Mengetahui apakah faktor SDM mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

7. Mengetahui apakah faktor proses mempengaruhi ketidakinginginan pembelian

obat pasien rawat jalan di Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada

b. Manfaat :

 Manfaat Bagi BMC Mayapada Hospital

a. BMC Mayapada Hospital dapat memanfaatkan tenaga terdidik dalam

membantu menyelesaikan masalah-masalah yang ada.
b. Sebagai ajang evaluasi dan kontrol kegiatan operasional yang ada,
disamping analisis dan pelaksanaan sistem yang telah ditentukan.
c. Mendapatkan pengalaman bekerja sama dan bertukar pendapat dengan
pihak dari luar rumah sakit secara bebas.
d. Menciptakan kerjasama baik dengan PS-MARS maupun dengan program
studi lainya di lingkungan URINDO.

 Manfaat Bagi Mahasiswa

a. Mendapatkan pengalaman langsung dalam menerapkan keterampilan dan
pengasahan

3
 b. ilmu di bidang administrasi dan manajemen rumah sakit.
c. Mendapatkan pengalaman dalam berkomunikasi dengan para praktisi di
rumah sakit dalam rangka menerapkan hasil perkuliahan pada proses
administrasi rumah sakit secara nyata.
Mengasah kemampuan melakukan pengkajian terhadap suatu masalah
organisasi melalui pendekatan diagnosis organisasi, pendekatan sistem, dan
pendekatan pemecahan masalah.

 Manfaat Bagi Institusi Pendidikan

a. Hasil kegiatan akan menjadi umpan balik bagi pengembangan materi
kurikulum dan metode pembelajaran.
b. Mendapatkan informasi terkini untuk isu rumah sakit dari seluruh rumah sakit
yang ada
c. Terbinanya jaringan kerjasama yang sangat potensial bagi pengembangan
program.
c. Alasan :
Saat ini Instalasi Farmasi menjadi tulang punggung dalam melakukan pelayanan
persediaan dan pendistribusian obat hingga alat kesehatan pada berbagai unit seperti
unit rawat jalan, unit rawat inap, IGD hingga ICU. Namun, terdapat permasalahan yang
didapatkan pada proses penjualan obat pasien rawat jalan yaitu terdapat rata-rata
sekitar 8-12% resep Instalasi Rawat Jalan tidak kembali ke Instalasi Farmasi RS BMC
setiap bulannya. Hal ini diakibatkan terdapatnya pasien dari Instalasi Rawat Jalan yang
tidak menyerahkan resepnya ke Instalasi Farmasi RS BMC. Dengan adanya
permasalahan tersebut, secara tidak langsung berdampak pula pada penurunan
revenue rumah sakit. Hal ini menjadikan permasalahan tersebut layak untuk diteliti agar
dapat mengetahui faktor-faktor apa sajakah yang berperan dalam ketidakinginan pasien
rawat jalan dalam membeli obat di Instalasi farmasi RS BMC Mayapada Bogor.

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi):
Tidak ada masalah etik

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini
langsung pada manusia.

4
 Percobaan pada hewan tidak di lakukan karena penelitian ini hanya menggunakan
kuesioner pada pasien rawat jalan RS BMC Mayapada yang tidak membeli obat di Farmasi
RS BMC Mayapada

8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasive
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotope, radiasi atau tindakan
lain):
Penelitian ini tidak bersifat eksperimen

1. Pertolongan Pertama :
.
2. Pertolongan selanjutnya :

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri atau
keluhan lain):
Tidak ada bahaya potensial baik langsung maupun tidak langsung

10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak
diterapkan:
Pengalaman terdahulu hanya dijadikan penelitian relevan sebagai pembanding.

11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan mendapat manfaat untuk subyek
yang bersangkutan, uraian manfaat itu:
Penelitian ini tidak menggunakan orang sakit.

12. Bagaimana cara memilih penderita/sukarelawan sehat?

Penelitian ini tidak memilih penderita atau sukarelawan sehat, tetapi hanya mengambil
sampel berdasarkan populasi yang ada, sudah ada penjelasan peneliti serta adanya
inform consent.

13 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara

peneliti utama dengan subyek yang diteliti:
a. Dokter – pasien
b. Guru – murid
c. Majikan – anak buah
d. Peneliti - informan V

5
14 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat, jelaskan
cara pengecekan kesehatannya.
Penelitian ini menggunakan orang sehat yang bersedia meluangkan waktunya untuk
dilakukan wawancara dalam keadaan sadar. Sebelumnya peneliti memberikan informasi
yang jelas kepada informan dan meminta persetujuan dari informan terlebih dahulu
(lisan atau tulisan) untuk berpartisipasi pada penelitian yang akan dilakukan.

15 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan

komplikasi bila ada.
Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping dan komplikasi

16 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaiman cara

memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan
penderita dan rincian informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian).
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu
hal penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berikan alasan
yang kuat untuk itu.

Syarat- Syarat Inform Concern sebagai berikut ( jawaban di cek list dengan
memberikan tanda V:
1).Kegiatan ini adalah suatu penelitian
2).Tujuan Penelitian & mengapa calon subyek diminta ikut serta
3). Prosedur Penelitian
4). Risiko potensial & rasa tidak enak yang akan dialami oleh subyek
5).Mannfat langsung bagi subyek penelitian (bila ada)
6).Prosedur alternatif (bila ada)
7). Penjagaan kerahasiaan data, yang menyimpan data siapa,berapa lama data
disimpan.
8).Kompensasi keikutsertaan penelitian/ bila terjadi kecelakaan dalam penelitian
9).Partisipasi berdasarkan kesukarelaan
10).Perkiraan jumlah subyek yang akan diikutsertakan.
11).Kemungkinan dapat menimbulkan risiko yang belum diketahui
12). Subyek dapat dikeluarkan/mengundurkan diri dari penelitian
13).Bahaya potensial (bila ada) bagi subyek yang akan mengundurkan diri sebelum
penelitian selesai
14). Kemungkinan timbulnya biaya dari perusahaan asuransi kesehatan (bila ada)
15).Insentif bagi subyek (bila ada)
16).Nama dan Alamat Peneliti yang bisa dihubungi bila terjadi kecelakaan/bila subyek
bertanya.

6
17 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek ini dapat ganti
rugi bila ada gejala efek samping? Berapa banyak?
Penelitian ini tidak ada efek samping dan tidak diberikan ganti rugi

18 Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

a. Ya
b. Tidak V

19.Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon
Peneliti dr. Prawira Weka Akbari Ciputat-Tangsel 089602457715
utama
Sponsor
Peneliti lain
Tempat BMC Mayapada Hospital Jl. Pajajaran indah V, (0251)8307900
penelitian no 97, baranangsiang,
bogor timur, kota
bogor, jawa barat

20.Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat
Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang
Nama generic
Rumus kimia
Kelas farmakologik
Bentuk sediaan dan
kekuatan
Nomor pendaftaran untuk
sediaan tersebut

Komposisi preparat
Struktur kimia zat aktif
Uji klinik sudah dilaksanakan di Negara:
Obat yang diuji sedang didaftarkan/sudah dipasarkan* di Negara:
*coret salah

21. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai : Juli 2019
b. Selesai : Agustus 2019
7
 Nama Lengkap Tanda Tangan

Peneliti utama dr. Prawira Weka Akbari

Direktur/Dekan/KPS Dr. Cicilia Windiyaningsih, SMIP., SKM., M. Kes

Sponsor