PENJELASAN PENELITIAN

KEPADA SUBJEK

Kepada, Yth.
Bapak/Ibu/Saudara/i
Di Tempat

Saya, ………………., NPM : ………………, mahasiswa Pascasarjana Universitas

Respati Indonesia Program Studi Administrasi Rumah Sakit (MARS) sedang mengadakan
penelitian tentang “…(isi judul tesis)………………………………..”. Adapun tujuan dari
penelitian ini untuk mengetahui bagaimana kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap
kebidanan RSIA Bunda Aliyah tahun 2019.
Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiannya dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian serta tidak akan mempengaruhi penilaian kinerja Bapak/Ibu/Saudara/i.
Oleh karena itu, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk memberikan jawaban yang
sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Bapak/Ibu/Saudara/I berhak
untuk menolak menjawab pertanyaan atau tidak bersedia sebagai informan apabila merasa
keberatan. Informasi yang diberikan akan sangat berguna untuk perbaikan kelengkapan
pengisian rekam medis rawat inap kebidanan RSIA Bunda Aliyah. Besar harapan saya,
Bapak/ibu/saudara/i bersedia untuk menjadi informan pada penelitian ini. Atas kesediaannya,
saya ucapkan terimakasih.
Jakarta, ……………. 2019
Peneliti

(Nama Peneliti)

PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN

Judul Penelitian :

………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Inisial) :
Tanggal Lahir :
Menyatakan telah memahami sepenuhnya penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian
tentang : “……….(isi judul tesis)……..” maka saya menyetujui untuk ikut serta menjadi
informan dalam penelitian ini dan tidak akan menuntut peneliti apabila peneliti telah melakukan
wawancara sesuai dengan pedoman wawancara mendalam dan kesepakatan yang sudah
disepakati bersama.

Jakarta, …………….. 2019

Saksi Yang Membuat Pernyataan

……………..………… …..……………………..