KODE FORM:

INFORM CONSENT

PROGRAM STUDI ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA JAKARTA

SURAT PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

ANALISIS RENCANA PENGEMBANGAN PUSAT STERILISASI

DI BMC MAYAPADA HOSPITAL TAHUN 2019

Saya, Prawira Weka Akbari mahasiswa Program Studi Administrasi Rumah Sakit
akan melakukan penelitian yang berjudul Analisis Faktor-Faktor Yang
Mempengaruhi Ketidakinginan Pembelian Obat Pasien Rawat Jalan di Instalasi
Farmasi RS BMC Mayapada Tahun 2019. Penelitian ini bertujuan Untuk
mengevaluasi rencana pengembangan instalasi sterilisasi di BMC Mayapada
Hospital tahun 2019. Peneliti mengajak saudara untuk ikut serta dalam penelitian
ini.
A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.
Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk
mengundurkan diri atau berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau
pun sanksi.

B. Prosedur Penelitian

Selama keikutsertaan anda dalam penelitian ini, anda akan dilibatkan dalam
prosedur sebagai berikut :

1. Anda diminta menandatangani lembar persetujuan ini.

2. Prosedur selanjutnya adalah menjelaskan maksud dan tujuan pengisian

kuesioner kepada responden.

3. Memulai pengisian kuesioner.

C. Kewajiban Responden

Sebagai responden, Saudara berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk

seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, Saudara dapat bertanya
lebih lanjut kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganan

Penelitian ini tidak ada risiko maupun menimbulkan efek samping.

E. Manfaat

Manfaat yang dapat di harapkan dari keikutsertaan dalam penelitian ini bahwa
data yang diperoleh akan direkomendasikan sebagai landasan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan Instalasi Farmasi RS BMC Mayapada.

F. Kerahasiaan

Semua responden yang berkaitan dengan identitas responden akan

dirahasiakan dan hanya diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan
dipublikasi tanpa identitas responden penelitian.

G. Pembiayaan

Semua biaya yang terkait dengan penelitian akan ditanggung oleh peneliti.

H. Informasi Tambahan

Bapak/Ibu/Saudara dipersilahkan untuk menanyakan semua hal yang belum

jelas sehubungan dengan penelitian ini. Dapat menghubungi Prawira Weka
Akbari dengan nomor HP 089602457715 atau email:
prawirakbari@gmail.com

I. Saya mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan, dengan

membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya secara sukarela bersedia
ikut serta dalam penelitian ini seperti yang telah dijelaskan.

Peserta Sukarela Tgl – Bln – Thn