Alamat : Jl. Krakatau kav 830 Bukit Nusa Indah - Serua - Ciputat
NIK : 3674040106610004
Menyatakan bahwa :
Alamat : Jl. Krakatau kav 830 Bukit Nusa Indah - Serua - Ciputat
NIK : 32191420043901594
Adalah orang tua (ibu) saya yang saat ini bertempat tinggal bersama saya di alamat yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila tidak
sesuai maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Diketahui oleh :