Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Meldi Herman Ali

Alamat : Jl. Krakatau kav 830 Bukit Nusa Indah - Serua - Ciputat

NIK : 3674040106610004

Menyatakan bahwa :

Nama : Hj. Upik Djamaliah

Alamat : Jl. Krakatau kav 830 Bukit Nusa Indah - Serua - Ciputat

Tgl lahir : 08 Oktober 1926

NIK : 32191420043901594

Adalah orang tua (ibu) saya yang saat ini bertempat tinggal bersama saya di alamat yang sama.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila tidak
sesuai maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Ciputat, 20 Juni 2021

MELDI HERMAN ALI

Diketahui oleh :

SUNANTO PRAMONO SUBEKTI


Ketua RW 15 Ketua RT 6/15

Anda mungkin juga menyukai