PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMATAN AEK KUO

DESA SIDOMULYO
Jalan Utama No. 1 Kode Pos 21455 Website sidomulyo.desa.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 180/40/SDM/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sidomulyo Kecamatan Aek Kuo Kabupaten Labuhanbatu
Utara menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Suhendra

Nik : 1223042512890005
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sidomulyo, 25 Desember 1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun I

Benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Sidomulyo Kecamatan Aek Kuo Kabupaten Labuhanbatu
Utara dan benar nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 12 Maret 2020
Pukul : 14:00
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit
Jantung
Di Kebumikan di : TPU Karang Anyar

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya dan atas permintaan keluarga sendiri, untuk
dapat dipergunakan seperlunya

Sidomulyo,28 Agustus 2021

Kepala Desa Sidomulyo

Friday Apon S.Kom