Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN KOTABUMI
KANTOR KELURAHAN CEMPEDAK
Jl. Abdul Yusuf No.278 Kotabumi 34516

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. 474.3/ /66-LU/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah cempedak kecamatan Kotabumi


Menerangkan bahwa :
Nama : Musa

Tempat/Tanggal Lahir : Kotabumi, 06-07-1961

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Jl.Abdul Yusuf No.290 Kelurahan


Cempedak Kec.Kotabumi

Adalah banar nama tersebut diatas penduduk dan berdomisili dikelurahan cempedak
kecamatan Kotabumi Dan benar telah meninggal dunia Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 01 Juni 2021
Tempat : Rumah Kediaman
Disebabkan : Sakit
Demikian Surat Keterangan kematian ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kotabumi, 03 Juli 2022


An,LURAH CEMPEDAK
Kasi Pemerintahan

EDISON JAYA PUTRA,SE


NIP.197712212008011018

Anda mungkin juga menyukai