KECAMATAN KOTABUMI
KANTOR KELURAHAN CEMPEDAK
Jl. Abdul Yusuf No.278 Kotabumi 34516
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Adalah banar nama tersebut diatas penduduk dan berdomisili dikelurahan cempedak
kecamatan Kotabumi Dan benar telah meninggal dunia Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 01 Juni 2021
Tempat : Rumah Kediaman
Disebabkan : Sakit
Demikian Surat Keterangan kematian ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya