PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN KOTABUMI
KANTOR KELURAHAN SRIBASUKI
Jl. Bunga Mayang No.277 Kecamatan Kotabumi Lampung Utara Kode Pos. 34515

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 474.2/ /72-LU/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sribasuki Kecamatan Kotabumi Kabupaten
Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : EDI AGUS SETIAWAN, S.Tr.Kes

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kotabumi, 21 Agustus 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bunga Mayang RT/RW 003/005
Kel. Sribasuki Kec. Kotabumi Kab. Lampung Utara

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Sribasuki Kecamatan

Kotabumi Kabupaten Lampung Utara, menurut data/catatan yang ada pada kami benar
anak kandung dari Bapak M. SALEH (ALM) dan Ibu HAWILAH dan yang bersangkutan benar
BELUM PERNAH MENIKAH.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan kegunaannya untuk

melengkapi persyaratan administrasi yang dibutuhkan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, Oktober 2021

LURAH SRIBASUKI

FAISAL ABDUH KURNIA, S.IP.,MM

NIP. 19920324 201406 1 001