PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN KOTABUMI
KANTOR KELURAHAN CEMPEDAK
Jl. Abdul Yusuf No.278 Kotabumi 34516

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 474.3 / / 66 -LU/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah cempedak kecamatan Kotabumi Menerangkan
bahwa :
Nama : ANI ROHANI YUSUF
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tanggal Lahir : KOTABUMI,02-04-1949
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.58 RAMANUJU
RT.001 RW.005 KEL.CEMPEDAK KEC. KOTABUMI

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk dan berdomisili dikelurahan cempedak kecamatan
Kotabumi dan Benar Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : RABU
Tanggal : 18 SEPTEMBER 2019
Tempat : RUMAH KEDIAMAN
Disebabkan : SAKIT

Demikian Surat Keterangan kematian ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kotabumi, 25 januari 2023

LURAH CEMPEDAK

DEDY ERWANSYAH
. NIP.197612132009031001

``