PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN KOTABUMI
KANTOR KELURAHAN CEMPEDAK
Jl. Abdul Yusuf No. 278 Kotabumi 34516

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor :145 / /66-LU/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Kelurahan Cempedak Kecamatan

Kotabumi Kabupaten Lampung Utara , Menerangkan bahwa :

NAMA : DIVA EMRALDA CHANTIKA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl. Lahir : JAKARTA,17 MEI 2004
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JL.MERPATI NO.56 RT.01 RW.05
KEL.CEMPEDAK KEC.KOTABUMI

Adalah nama tersebut diatas Penduduk kelurahan Cempedak kecamatan

Kotabumi Kabupaten Lampung Utara dan benar sepengetahuan kami nama tersebut
diatas Benar BELUM NIKAH ,

Surat Keterangan Belum Menikah Ini Diberikan Kepada Yang Bersangkutan

Untuk Mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruni Sekolah Kedinasan POLTEKIP
Tahun Anggaran 2022.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 13 April 2022

LURAH CEMPEDAK

ACHMAD MUHAMMAD, SE
NIP. 196808162007011011