PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Jl. Raya Waringinsari Barat Email: waringinsarib@gmail.com Kode Pos: 35674

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/221/C04.2012/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Waringinsari Barat Kecamatan
Sukoharjo Kabupaten Pringsewu Provinsi Lampung menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : E. SUNARDI

2. ID BDT : -
3. No. KTP : 1810082007580002
4. Tempat/tanggal lahir : Bandar Lampung, 20 Juli 1958
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Tempat tinggal : Waringinsari Barat RT 006 RW 003 Dusun 03 Desa
Waringinsari Barat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami
hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG
MAMPU dan tidak memiliki penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

TEMPAT TANGGAL
NO NIK NAMA L/P SHDK
LAHIR
1 1810085404720003 DIAH YUSNITA P JAKARTA, 14-04-1972 ISTRI
2 1810081509010004 HAFIZH LONDATA L TANGERANG, 15-09-2001 ANAK
MUHAMMAD FAUZAN JAKARTA, 01-07-2004
3 1810080107040008 L ANAK
FIRDAUS
4 1810082907120001 AHMAD RASYAD RAMADHAN L LAMPUNG, 29-07-2012 ANAK
,
,
,

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Sebagai Persyaratan Pendaftaran

Bidik Misi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Waringinsari Barat, 26 Juni 2023

Kepala Pekon Waringinsari Barat

EKO BASUKI