PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT SPDN 04 PAYARAMAN
Alamat : Jln. Rajawali Desa Tanjung Lalang kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir 30664

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420/083/UPT/SPDN.04-PYR/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADINI
Nomor Sertfikat :-
NIK : 1610161404660001
Pangkat / Golongan :-
Jabatan / Pangkat : Guru Penjaskes
Tempat Tugas : SMP NEGERI 2 PAYARAMAN

Menyatakan ingin melakukan perubahan data berikut ini :

Sekolah Induk Sekolah Non Induk
NPSN : 10605884 NPSN : 10643798
Nama Sekolah : SDN 04 PAYARAMAN Nama Sekolah : SMP NEGERI 2 PAYARAMAN
Jumlah Jam Mengajar : Jumlah Jam Mengajar : 3 jp

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
mestinya,

Tanjung Lalang, 22 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Induk Kepala Sekolah Non Induk Yang Membuat Pernyataan

Drs. Abdul Gani, M.Pd.I Hidayat, S.Pd Adini, S.Pd

NIP. 19651215200701005 NIP. 197910172008011003 NIK: 1610161404660001