PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 2 ONOHARJO
NPSN : 10802513 NSS : 101120202035 Email : sdn2onoharjo@gmail.com

Alamat : Jl. Raya Merapi Desa Onoharjo Kmp. Onoharjo Kec. Terb. Besar

Nomor : 421.2/034/C.3/D.a. VI.01/2020 KepadaYth,

Lampiran : 1 Lampiran Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Permohonan PTK Baru Kabupaten Lampung Tengah
Pada Aplikasi Dapodik Cq. KKDATADIK Kab. Lampung Tengah
Di -
Lampung Tengah

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan pengentrian data PTK pada Aplikasi Dapodik, atas nama:

1 Nama : ANDI SETIYAWAN

2 Tempat, Tgl. Lahir : NAMBAHDADI, 30 NOVEMBER 1989
3 NIK : 1802073011890004
4 Agama : ISLAM
5 Ijazah terakhir : SMA
6 Status Kepegawaian : NON PNS
7 Jenis PTK : TENAGA ADMINISTRASI
8 Jumlah Rombel Disekolah : 7 Rombel
9 Nomor SK Pengangkatan : 421.2/120/C.3/D.1/2015
10 TMT Pengangkatan : 17/07/2015
11 Nomor SK Penugasan : 421.2/121/C.3/D.1/2015
12 TMT Penugasan : 19/07/2015

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1 Formulir Isian Data PTK Dapodik

2 Fotocopi SK Pengangkatan
3 Fotocopi SK Pembagian Tugas
4 Fotocopi Ijazah/Akta terakhir
5 Fotocopi KTP dan KK
6 Fotocopi Kartu NUPTK (bagi yang sudah punya)

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenanBapakkami ucapkan terima kasih.

Onoharjo 16 Nopember 2020

Kepala UPTD Satuan Pendidikan

SD NEGERI 2 ONOHARJO

TRI EMI MARLINA, S.Pd

NIP. 197305162002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI 2 ONOHARJO
NPSN : 10802513 NSS : 101120202035 Email : sdn2onoharjo@gmail.com

Alamat : Jl. Raya Merapi Desa Onoharjo Kec. Terb. Besar

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 421.2/034/C.3/D.a. VI.01/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI EMI MARLINA, S.Pd

NIP : 197305162002122002

Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan

Unit Kerja : SD NEGERI 2 ONOHARJO

Kecamatan Terbanggi Besar Kabupaten Lampung Tengah

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa disekolah kami SD NEGERI 2 ONOHARJO kekurangan dan
membutuhkan penambahan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Untuk itu kami mengajukan penambahan
PTK baru guna untuk memenuhi kebutuhan guru disekolah kami.Adapun rincian data terlampir

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dengan penuh tanggungjawab dan tanpa
ada unsur paksaan dari manapun, Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup untuk
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Onoharjo, 16 Nopember 2020

Kepala UPTD Satuan Pendidikan

SD NEGERI 2 ONOHARJO

Materai
6000

TRI EMI MARLINA, S.Pd

NIP. 197305162002122002
Lampiran : Surat Permohonan PTK Baru
Nomor : 421.2/034/C.3/D.a. VI.01/2020
Tangal : 16 Nopember 2020

TABEL RASIO KEBUTUHAN GURU

Satuan Pendidikan : SD NEGERI 2 ONOHARJO

NPSN : 10802513
Kecamatan : Terbanggi Besar

Jumlah Rombel : 7 Rombel

Jumlah
JJM/ Kekurangan/
No Mata Pelajaran Non Ideal
Mapel PNS Kelebihan
PNS

1 Guru Kelas 24 4 3 7 -
2 Pendidikan Agama Islam 3 - - 1 1
3 Pendidikan Agama Kristen 3 - - 1 1
4 Pendidikan Agama Katholik 3 - 1 1 0
5 Pendidikan Agama Hindu 3 - - 1 1
6 Pendidikan Agama Budha 3 - - 1 1
7 Pendidikan Agama Konghucu 3 - - 1 1
8 Pendidikan Kepercayaan Terhadap TYME 3 - - 1 1
9 Pendidikan Jasmani & Olah raga 4 - - 1 1
JUMLAH 49 4 4 14 6

Jumlah Guru yang dibutuhkan 0

Mata Pelajaran Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Terbanggi Besar, 16 Nopember 2020

Kepala UPTD Satuan Pendidikan

SD NEGERI 2 ONOHARJO

TRI EMI MARLINA, S.Pd

NIP. 197305162002122002
 FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : SD NEGERI 2 ONOHARJO
NPSN : 10802513
Alamat Sekolah : Jl. Raya Merapi Desa Onoharjo

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap : ANDI SETIYAWAN
NIK : 1802073011890004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : NAMBAHDADI, 30 NOVEMBER 1989
Nama Ibu Kandung : SUTAMI

DATA PRIBADI
Alamat : Dusun Dwi Harjo
: Kecamatan Terbanggi Besar Kabupaten Lampung Tengah
No. KK : 1802071010160013
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : ISLAM
NPWP : -
Status Perkawinan : Menikah
Nama Suami/Istri : Beti Lestari

PENUGASAN
Status Kepegawaian : NON PNS
NUPTK : 000000000
Jenis PTK : Tenaga Administrasi
Mapel Yang Diajarkan : -
No. SK Pengangkatan : 421.2/120/C.3/D.1/2015
TMT SK Pengangkatan : 7/17/2015
Lembaga Pengangkat : Kepala Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Onoharjo, 16 Nopember 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Satuan Pendidikan Pendidik dan Tenaga Pendidikan
SD NEGERI 2 ONOHARJO

TRI EMI MARLINA, S.Pd ANDI SETIYAWAN

NIP. 197305162002122002

Bidang PTK Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Tengah