PANITIA PPDB T.A.

2020/2021 *

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BOJONEGORO
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 BOJONEGORO
Jl. A.R. Hakim No. 50 A. Ngraho – Bojonegoro
Telp. (0353) 591045, Email:mtsngraho@gmail.com Website : www.mtsn4bojonegoro.mysch.id

FORMULIR BUKTI PENDAFTAAN ONLINE PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

JALUR REGULER
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

No IDENTITAS SISWA Data Siswa

1. Nama Lengkap Siswa : RAHMAT DESTAMAJI SUGIHARTO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Lahir : Bantul
Tanggal Lahir : 28/12/2007
Status Keluarga : ANAK KANDUNG
Anak Ke : 1-2
: Dsn. Keren RT.002 RW.001 Desa Meduri
Alamat Siswa
kecamatan Margomulyo kabupaten Bojonegoro
2. Asal Sekolah : SDN MEDURI 2
NPSN :
NISN : 0073685447
No. Telp/Hp. Sekolah : 085640267509
3. Nomor KK : 3522222903110001
Nama Bapak : Sugik
NIK Bapak : 3522220405740002
Pendidikan Terakhir Bapak : SD/MI
Pekerjaan Bapak : TANI
Nama Ibu : Supadmi
NIK Ibu : 3402056312750001
Pendidikan Terakhir Ibu : SMP/MTs
Pekerjaan Ibu : TANI
: Dsn. Keren RT.002 RW.001 Desa Meduri
Alamat Orang Tua
kecamatan Margomulyo kabupaten Bojonegoro
No. Telp/Hp. Orang Tua : 085640267509
4. NIK Siswa : 3402052812070001
No. KIP/KKS/PKH : PHJG5Q
Nilai Rapot Kelas 5 SMT 1*
Bhs. Indonesia :
Matematika :
Ilmu Pengetahuan Alam :
Nilai Rapot Kelas 5 SMT 2 *
Bhs. Indonesia :
Matematika :
Ilmu Pengetahuan Alam :
Nilai Rapot Kelas 6 SMT 1 *
Bhs. Indonesia :
Matematika :
Ilmu Pengetahuan Alam :
​ Email:Aisah2041@gmail.com
Ngraho, 14/05/2020 15:14:24
Calon Siswa
PANITIA PPDB T.A. 2020/2021 *

(​.........................................................)