SATUAN PAUD SEJENIS

TAMAN POSYANDU DAHLIA NGAMPEL

Alamat : Dusun Bajulan RT. 03 RW 01 Desa Ngampel
KECAMATAN PAPAR KABUPATEN KEDIRI
CP. 081 335 352 683

Kediri, 8 Januari 2021

Nomor : 02/TP MLT BG/I/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lamp. : 1 (satu) bendel Kabupaten Kediri
Perihal : PERMOHONAN IZIN di
OPERASIONAL. KEDIRI.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : SITI HIBATUL LATIFAH
NIP : -
Tempat Tanggal lahir : Kediri, 31 Agustus1980
Alamat : Dsn. Bajulan RT. 03 RW. 01 Ds. Ngampel
Jabatan dalam Satuan PAUD : Kepala SPS Taman Posyandu Dahlia Ngampel
Satuan PAUD : SPS Taman Posyandu Dahlia Ngampel
Dsn. Bajulan RT. 03 RW. 01 Ds. Ngampel Kec. Papar

Dengan ini mengajukan perpanjangan izin operasional .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bekas sebagai berikut :
1. Pas photo Fotokopi KTP Kepala Satuan
2. Fotokopi NPSN
3. Fotokopi Ijazah terakhir
4. Surat Keterangan Domisili
5. Susunan Pengurus
Demikian surat permohonan kami atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala SPS Tapos Dahlia Ngampel

SITI HIBATUL LATIFAH

FORMAT 02.1 : REKOMENDASI

PETUGAS/PEJABAT KECAMATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Airlangga No.- Paron-Ngasem Telp. (0354) 682997 Fax(0354) 680420
Website : http//disdik.kedirikab.go.id – Email : disdik.@kedirikab.go.id
KEDIRI Kode Pos 64182

SURAT REKOMENDASI
No. 421.1 / / 418.20/2019
TENTANG
PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KASILAH, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19630504 198603 2 013i
Jabatan : Pengawas Sekolah
Kecamatan Papar

Setelah melakukan verifikasi Permohonan izin operasional yang ditujukan kepada

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kediri, dengan ini kami memberi rekomendasi
kepada :

Lembaga : SPS Dahlia Ngampel

Nama Kepala Sekolah SITI HIBATUL LATIFAH
Alamat Dsn. Bajulan RT. 03 RW. 01 Ds. Ngampel
Kec. Papar

Lembaga tersebut diatas telah memenuhi syarat untuk mengajukan permohonan izin
opersional.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat diproses lebih lanjut.

Kediri, 8 Januari 2021

PENGAWAS SEKOLAH
KECAMATAN PAPAR

KASILAH, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630504 198603 2 013ina Tk I
NIP 19631212 198303 1 015

FORMAT 02.2 : LAMPIRAN HASIL

FERIVIKASI
 BERITA ACARA HASIL PEMANTAUAN
Pada hari ini Jum’at tanggal delapan bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh satu
yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : KASILAH, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19630504 198603 2 013i
Jabatan : Pengawas Sekolah
Kecamatan Papar
Telah melaksanakan pemantauan terhadap satuan PAUD yang mengajukan izin operasional
sebagai berikut :
I. Responden/Sumber data
Nama : SITI HIBATUL LATIFAH
Jabatan Kepala SPS Tapos Dahlia Ngampel
Alamat Dsn Bajulan RT. 03 RW. 01 Ds. Ngampel
Kec. Papar

II. Hasil Pemantauan

Nama Yayasan : PKK Ngampel
Nama Ketua Yayasan Ny. YAYUK FILIANSARI
Alamat Ds. Ngampel Kec. Papar Kab. Kediri
Nama Satuan PAUD SPS Tapos Dahlia Ngampel
Nama Kepala Satuan SITI HIBATUL LATIFAH
Alamat Dsn Bajulan RT. 03 RW. 01 Ds. Ngampel
Kec. Papar
III. Kelengkapan Administrasi
Surat Permohonan bermaterai Ada tidak ada
Fotokopi KTP/SIM/Paspor Ada tidak ada
Fotokopi NPSN Ada tidak ada
Surat Keterangan Domisili Ada tidak ada
Susunan Pengurus Satuan Ada tidak ada
Fotokopi Ijazah terakhir Ada tidak ada
Pas photo ukuran 3 x 4 Ada tidak ada
IV. Kelengkapan Teknis
Fotokopi Akta Notaris ada tidak ada
Fotokopi Kepmenkumham ada tidak ada
Dokumen Kepemilikan Tanah ada tidak ada
Data Siswa ada tidak ada
Data Pendidik dan Tendik ada tidak ada
Struktur Organisasi ada tidak ada
Data Sarpras ada tidak ada
Rencana Pembelajaran ada Tidak ada

Demikian berita acara pemantauan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PENYELENGGARA PENGAWAS SEKOLAH

SEBAGAI SUMBER DATA KECAMATAN PAPAR

SITI HIBATUL LATIFAH KASILAH, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630504 198603 2 013
SUJUD WINARKO, MM
Pembina Tk I
NIP 19631212 198303 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Airlangga Paron No.... Telp (0354) 682997 Fax(0354) 680420
Website : http//disdik.kedirikab.go.id - Email: disdik@kedirikab.go.id
KEDIRI Kode Pos 64182

INSTRUMEN STUDY KELAYAKAN

*)disusun untuk pengajuan memperoleh ijin operasional penyelenggaraan pendidikan anak usia dini

1. Nama Lembaga : SPS Tapos Dahlia Ngampel

2. Nama Yayasan : PKK Desa Ngampel
3. NPSN : 69938653
4. Alamat Lembaga : Dsn Bajulan RT. 03 RW. 01 Ds. Ngampel
Kec. Papar
5. TMT Akhir IO : 16/02/2021
6. No Surat Pengajuan IO : 02/TP MLT BG/I/2021
7. Nama Kepala Sekolah : SITI HIBATUL LATIFAH
8. Visi/Misi : ☐ ada ☐ tidak ada
Isi Visi : Terbentuknya generasi penerus bangsa yang sehat, cerdas,
ceria, terampil dan berakhlak mulia dimasa yang akan datang
Isi Misi : * Meciptakan suasana belajar yang menyenangkan
* Meningkatkan pengetahuan anak didik dan guru
* Mempersiapkan anak ke jenjang pendidikan selanjutnya

9. Struktur Organisasi : ☐ ada ☐ tidak ada

10. Akta Notaris : ☐ ada ☐ tidak ada
11. Kepmenhukam : ☐ ada ☐ tidak ada
12. Kesiswaan :
1. Jumlah anak : ☐ ada ☐ tidak ada
2. Akta Kelahiran : ☐ ada ☐ tidak ada
3. Buku Induk : ☐ ada ☐ tidak ada
4. Laporan Perkembangan Anak : ☐ ada ☐ tidak ada
13. Tutorial :
1. Jumlah Guru : ☐ ada ☐ tidak ada
2. Jadwal Pembelajaran : ☐ ada ☐ tidak ada
3. Dokumen Kegiatan : ☐ ada ☐ tidak ada
14. Sarana dan Prasarana :
1. Luas Tanah : m2
2. Status Tanah : ☐ Milik Sendiri ☐ sewa ☐ Pinjam Pakai
3. Luas Bangunan : m2
4. Status Bangunan : ☐ Milik Sendiri ☐ sewa ☐ Pinjam Pakai
5. Ruang Kelas : ☐ ada ☐ tidak ada
6. Ruang kantor : ☐ ada ☐ tidak ada
7. Tempat bermain : ☐ ada ☐ tidak ada
8. Kamar Mandi : ☐ ada ☐ tidak ada
9. Papan Nama : ☐ ada ☐ tidak ada
10. Meja Kerja : ☐ ada ☐ tidak ada
11. Meja Belajar : ☐ ada ☐ tidak ada
12. Kursi : ☐ ada ☐ tidak ada
13. Karpet : ☐ ada ☐ tidak ada
14. Papan Data : ☐ ada ☐ tidak ada
15. Lemari/ Rak : ☐ ada ☐ tidak ada
16. APE Dalam : ☐ ada ☐ tidak ada
17. APE Luar : ☐ ada ☐ tidak ada
15. Lembaga Sejenis Terdekat : ☐ ada ☐ tidak ada
Sebutkan nama Lembaga tersebut:
Jarak dari Lembaga anda : Km

☐ beri tanda centang (√) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

Penyelenggara Kediri, 8 Januari 2021

Pemantau,

SITI HIBATUL LATIFAH KASILAH, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630504 198603 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Airlangga Paron No.... Telp (0354) 682997 Fax(0354) 680420
Website : http//disdik.kedirikab.go.id - Email: disdik@kedirikab.go.id
KEDIRI Kode Pos 64182

BERITA ACARA HASIL PANTAUAN

Pada hari Jum’at tanggal delapan bulan Januari tahun dua dua puluh satu yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : KASILAH, S.Pd., M.Pd.
NIP : 19630504 198603 2 013
Jabatan : Pengawas Sekolah Kec. Papar
Telah melaksanakan pemantauan terhadap lembaga PAUD yang mengajukan ijin Operasional
Nama Lembaga : SPS Tapos Dahlia Ngampel
Alamat : Dsn. Bajulan RT. 03 Rw. 01 Ds. Ngampel Kec. Papar
Nama Penyelenggara : SITI HIBATUL LATIFAH
Hasil Pantauan : ☐ Tidak bisa proses
☐ Belum bisa proses
☐ Bisa proses

Demikian Berita Acara ini dbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyelenggara Kediri, 8 Januari 2021

Pemantau,

SITI HIBATUL LATIFAH KASILAH, S.Pd., M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630504 198603 2 013
 SATUAN PAUD SEJENIS
TAMAN POSYANDU DAHLIA NGAMPEL
Alamat : Dusun Bajulan RT. 03 RW 01 Desa Ngampel
KECAMATAN PAPAR KABUPATEN KEDIRI
CP. 081 335 352 683

Kepada Yth.
Ibu Bupati Kediri
Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 01/TP MLT BG/I/2021

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Proposal Pengajuan Perpanjangan Izin 1 (satu) Dikirim dengan hormat untuk

Operasional Sekolah SPS Tapos Dahlia berkas menjadikan periksa.
Ngampel

Kediri, 08 Januari 2021

KEPALA SPS TAPOS DAHLIA NGAMPEL

SITI HIBATUL LATIFAH

Dokumentasi Kegiatan SPS Tapos Dahlia Ngampel

Dokumentasi Kegiatan SPS Tapos Dahlia Ngampel

 STRUKTUR ORGANISASI SPS TAPOS DAHLIA

KETUA YAYASAN
YAYUK FILIANSARI

PEMBINA
LILIK DHURIYAH, Amd.Keb.

KEPALA SPS TAPOS

MELATI
ERLIK WIDAYANTI

BENDAHARA SEKRETARIS
KRISTIANA ROYANI SITI MARATUS S.

BUNDA TAPOS MELATI A BUNDA TAPOS MELATI B

KRISTIANA ROYANI SITI MARATUS S.
DWI APRILLIA N. ERLIK WIDAYANTI
 PROPOSAL

PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL

TAMAN POSYANDU DAHLIA NGAMPEL

Ditujukan Kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Kediri
Cq. Kepala Bidang PAUD Dikmas Pemuda dan Olahraga

Oleh

TAMAN POSYANDU DAHLIA DESA NGAMPEL

KECAMATAN PAPAR KABUPATEN KEDIRI
2021