PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DESA SINAR PAGI

KECAMATAN SELUMA UTARA
Jl. Bukit Barisan Kode Pos. 38884

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO: /SKTM/DSP/KSU/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RIKI RIKARDO
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sinar Pagi Kec. Seluma Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AMELIA SEPTIA PUTRI YOLANDA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sinar Pagi, 14-10-2006
Nama Orang Tua : Sukardi
Agama : Islam
Pekerjaan Orang Tua : Tani
Alamat : Desa Sinar Pagi Kec. Seluma Utara

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya Surat Keterangan ini, yang bersangkutan
benar-benar keadaan sosial ekonominya tergolong kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini kami dibuat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk
selanjutnya supaya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinar Pagi, 27 Januari 2024

Mengetahui, Kepala Desa Sinar Pagi
Camat Seluma Utara

RIKI RIKARDO

FRAN HARDI, S.Pd

NIP. 19820102200701010