PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN MALUK
DESA PASIR PUTIH
Jl. Raya Senggigi Km 10 Kerandangan Telp. Kode Pos:

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /001/PEM/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LALU SUJARWADI, ST
Jabatan : Kepala Desa Pasir Putih

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SUMIRAH
Tempat, Tanggal Lahir : Lombok, 08 Maret 1970
NIK : 5207084803700001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : PASIR PUTIH RT 11 / RW - Dusun
Pasir Putih Selatan Desa Pasir Putih
Kecamatan Maluk Kabupaten
Sumbawa Barat Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Yang tersebut namanya diatas adalah Orang Tua/Wali Murid dari :

Nama Lengkap : [namaanak]
Tempat, Tanggal Lahir : [tempatlahiranak], [tanggallahiranak]
NIK : [nikanak]
Jenis Kelamin : [sexanak]
Agama : [agamaanak]
Pekerjaan : [pekerjaananak]
Sekolah/Perguruan Tinggi : CORDOVA
Kelas/Semester : -
Jurusan/Fakultas/Prodi : -
Alamat : PASIR PUTIH RT 11 / RW - Dusun
Pasir Putih Selatan Desa Pasir Putih
Kecamatan Maluk Kabupaten
Sumbawa Barat Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Menurut pengamatan dan penilaian kami hingga saat dikeluarkannya

surat keterangan ini bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar
tidak mampu.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Keringanan

Biaya Kuliah”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pasir Putih, 13 April 2021

Kepala Desa Pasir Putih,

Printed by Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)

 LALU SUJARWADI, ST

Printed by Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)