PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

ROKAN
HILIR DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 014 PASIR LIMAU KAPAS
NPSN 10498655, JL. Sei. Sanggul Pasir Limau Kapas, Kecamatan Kec. Pasir Limau Kapas Kab.
Rokan Hilir - Prov. Riau. Telp 085296655752, Fax null, Email sdn14palika@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD Negeri 014 Pasir Limau Kapas
menerangkan bahwa :

Nama : Gustiana Susanti Hasibuan

Tempat/Tanggal Lahir : Aek Tapa / 2015-11-30
NISN 3151801425
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Agus Salim Hasibuan
Ibu : Epi Susanti Nasution
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Sei Sanggul RT/RW 2/4 Pasir
Limau Kapas - Kec. Pasir Limau
Kapas - Kab. Rokan Hilir - Prov.
Riau, Kode Pos 28993
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-03-11
Alasan Pindah : Pindah Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Rokan Hilir, 12-03-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD Negeri 014 Pasir Limau
Kapas

( Gestu Efendi )
NIP : 1966051319931008

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SD
Negeri 014 Pasir Limau Kapas