PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

KAPUAS
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 KAPUAS BARAT SATU ATAP
NPSN 69728359, Jl. Poros Desa Penda Katapi, Kecamatan Kec. Kapuas Barat Kab.
Kapuas - Prov. Kalimantan Tengah. Telp 082155272912, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP NEGERI 4 KAPUAS BARAT SATU ATAP
menerangkan bahwa :

Nama : NICHOLAS YEFTA

Tempat/Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA / 2008-03-22
NISN : 0087416638
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua
Ayah : SETHAMPUNG
Ibu : IKA OKTALINA
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : PENDA KATAPI RT/RW 6/0
PENDA KATAPI - Kec. Kapuas Barat - Kab. Kapuas
- Prov.
Kalimantan Tengah, Kode Pos 73552
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-12-15
Alasan Pindah : mengikuti orang tua
Catatan :-

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Kapuas, 15-12-2023 Mengetahui

Kepala Sekolah SMP NEGERI 4 KAPUAS
BARAT SATU ATAP

Lisa Mandasari ,S.Pd

NIP : 198109212014062005

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. KAPUAS
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 KAPUAS BARAT SATU ATAP
NPSN 69728359, Jl. Poros Desa Penda Katapi, Kecamatan Kec. Kapuas Barat Kab.
Kapuas - Prov. Kalimantan Tengah. Telp 082155272912, Fax null, Email

SMP NEGERI 4 KAPUAS BARAT SATU ATAP