PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KECAMATAN LUBUK SANDI

DESA PADANG CAPO ULU
Alamat : Jl. Raya Sukaraja – Desa Padang Capo Ulu Kode Pos 38882

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /SKTM/PCU/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padang Capo Ulu
Kecamatan Lubuk Sandi Kabupaten Seluma dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : MURIADI
Tempat/Tgl/Lahir : Padang Capo Ulu, 12 Juli 1973
NIK : 1705071207730003
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat KTP : Desa Padang Capo Ulu Kecamatan Lubuk Sandi
Kabupaten Seluma
Nama tersebut diatas merupakan warga Desa Padang Capo Ulu Kecamatan
Lubuk Sandi Kabupaten Seluma dan tergolong Keluarga Tidak
Mampu/miskin dengan tanggungan Keluarga berjumlah 2 (Dua) Jiwa.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Kelengkapan
Administrasi kuliah di POLTEKES KEMENKES BENGKULU untuk
anaknya :
Nama : ARIN KURNIA
Tempat/Tgl Lahir : Padang Capo Ilir, 15 Desember 2003
NIK : 1705075512030001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Alamat KTP : Desa Padang Capo Ulu Kecamatan Lubuk Sandi
Kabupaten Seluma
Demikianlah Surat Keterangan ini dikeuarkan semoga dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang Capo Ulu, 18 Mei 2023

KEPALA DESA
APISIL ARMAN