●

FORMULIR USULAN
BANTUAN INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PAUD FORMAL
DAN NON FORMAL MELALUI KEGIATAN PENYELENGGARAAN PAUD
TAHUN ANGGARAN 2023

1 Nama Lengkap : AI RODIAH

2 Tempat Tanggal Lahir :. Sukabumi, 03-12-1975
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Jabatan : Guru
5 Pendidikan Terakhir : SLTA
6 Jurusan : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7 Sertifikat Berjenjang TK/PAUD : -
8 Alamat Rumah (sesuai KTP) : Kp.KADUDAMPIT Rt. 08/02
Desa KADU NUNGGAL
Kecamatan KALAPANUNGGAL
Kabupaten SUKABUMI
Provinsi JAWA BARAT
Tlp./HP. 085215667720

9 Bekerja Pada Lembaga : KB. SIRAAJUL MUNIR 1

1 : KP. KADUDAMPIT Rt. 08/02 Desa. KADU
0 Alamat Lembaga NUNGGAL
: Kecamatan Kalapanunggal - Sukabumi
1
1 Masa Kerja (TMT) : 5 THN/ 6 .BLN / (01 JuIi 2014 )
1
2 Nomor KTP : 3202184312750001
1
3 No. Pokok Wajib Pajak (NPWP) : -
1
4 Nomor Rekening BJB : 0123985559100

Mengetaahui ; Sukabumi, Desember 2022

Penilik PAUD Yang Bersangkutan,

NASRUDIN, S.Pd.I ................

 NIP. 196808052007011017

Catatan : Ditulis dengan hurup Cetak/Kapital

FORMULIR USULAN
BANTUAN INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PAUD FORMAL
DAN NON FORMAL MELALUI KEGIATAN PENYELENGGARAAN PAUD
TAHUN ANGGARAN 2023

1 Nama Lengkap : AI RODIAH

2 Tempat Tanggal Lahir :. Sukabumi,03-12-1975
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Jabatan : Guru
5 Pendidikan Terakhir : SLTA
6 Jurusan : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7 Sertifikat Berjenjang TK/PAUD : -
8 Alamat Rumah (sesuai KTP) : Kp. KADUDAMPIT Rt. 08/02
Desa KADU NUNGGAL
Kecamatan KALAPANUNGGAL
Kabupaten SUKABUMI
Provinsi JAWA BARAT
Tlp./HP. 085215667720

9 Bekerja Pada Lembaga : KB. SIRAAJUL MUNIR 1

: Kp. KADUDAMPIT Rt. 06/02 Desa. KADU
10 Alamat Lembaga NUNGGAL
: Kecamatan Kalapanunggal - Sukabumi
11 Masa Kerja (TMT) : 5 THN/ 6 .BLN / (01 JuIi 2014 )
12 Nomor KTP : 320218
13 No. Pokok Wajib Pajak (NPWP) :-
14 Nomor Rekening BJB : 0123985559100

Mengetaahui ; Sukabumi, Desember 2022

Penilik PAUD Yang Bersangkutan,
 EDI KUSNADI, S.Pd ................
NIP. 196802201991031004

Catatan : Ditulis dengan hurup Cetak/Kapital

FORMULIR USULAN
BANTUAN INSENTIF PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PAUD FORMAL
DAN NON FORMAL MELALUI KEGIATAN PENYELENGGARAAN PAUD
TAHUN ANGGARAN 2023

1 Nama Lengkap : AI RODIAH

2 Tempat Tanggal Lahir :. Sukabumi,03-12-1975
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Jabatan : Guru
5 Pendidikan Terakhir : SLTA
6 Jurusan : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
7 Sertifikat Berjenjang TK/PAUD : -
8 Alamat Rumah (sesuai KTP) : Kp. KADUDAMPIT Rt. 08/02
Desa KADU NUNGGAL
Kecamatan KALAPANUNGGAL
Kabupaten SUKABUMI
Provinsi JAWA BARAT
Tlp./HP. 085215667720

9 Bekerja Pada Lembaga : KB. SIRAAJUL MUNIR 1

: Kp. KADUDAMPIT Rt. 08/02 Desa. KADU
10 Alamat Lembaga NUNGGAL
: Kecamatan Kalapanunggal - Sukabumi
11 Masa Kerja (TMT) : 5 THN/ 6 .BLN / (01 JuIi 2014 )
12 Nomor KTP : 3202184312750001
13 No. Pokok Wajib Pajak (NPWP) : -
14 Nomor Rekening BJB : 0123985559100

Mengetaahui ; Sukabumi, ......... 2022

Penilik PAUD Yang Bersangkutan,
 CECEP JAMALUDIN, S.Pd ................
NIP. 19690511 200901 1002

Catatan : Ditulis dengan hurup Cetak/Kapital

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor ; /PAUD-NF/KB. HDM/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AGUS JUNAEDI
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 23 OKTOBER 1966
Jabatan : Kepala/Ketua Pengelola
Nama Lembaga : KB. SIRAAJUL MUNIR 1
Alamat Lembaga : Kp. KADUDAMPIT Rt. 08/02 Desa KADU NUNGGAL
Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AI RODIAH
NIK : 3202184312750001
Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,03-12-1975
Jabatan : Guru
NPWP : 84.945.924.3.405.000
NUPTK :-
Nama Lembaga : KB. SIRAAJUL MUNIR 1
Alamat Lembaga : Kp. KADUDAMPIT Rt. 08/02 Desa KADU NUNGGAL
Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi

● Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Pada KB. SIRAAJUL MUNIR 1
sejak tanggal 12 Juli 2014 sampai dengan sekarang
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sukabumi, Desember 2022

Yang Membuat Keterangan
Kepala /Ketua Pengelola
 ......................................

VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

CALON PENERIMA INSENTIF APBD II
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama : ................................
NUPTK/KTP : 3202187007820001
Nama Lembaga : KB. .....................
Kecamatan : Kalapanunggal
Catatan Verifikasi
Kelengkapan Dokumen Yang
No Pengelola Kecamata Kabupate
diverifikasi
/ Guru n n
1 Mengisi Formulir (Biodata)      
Melampirkan Photocopy Ijin Operasional
2      
(Bagi Pengelola)
Melampirkan Photocopy KTP/Surat
3      
Keterangan Domisili Yang Masih Berlaku
Melampirkan Photocopy NUPTK (Bagi
4      
yang sudah memiliki NUPTK);

Melampirkan Photocopy NPWP (Bagi

5      
yang sudah memiliki);

Melampirkan Photocopy Rekening Bank

6 BJB (Bagi yang sudah memiliki sesuai di      
dalam pengajuan Proposal);

7 Melampirkan Photocopy SK awal      

Melampirkan Photocopy SK Akhir (TMT :
8      
31 Juni 2022)
Melampirkan Surat Keterangan
9      
Melaksanakan Tugas.
Melampirkan Sertifikat Berjenjang PAUD
10 (Bagi yang sudah memiliki , TMT : 31      
Desember 2022);
Melampirkan Photocopy Ijazah Terakhir
11      
Legalisir asli (Stempel Basah)
 Melampirkan Photocopy Jadwal KBM
12      
(Bagi Guru)
Melampirkan Photocopy Jadwal KBM
13      
(Bagi Guru)

TANGGAL :      

PARAF PETUGAS :      

VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

CALON PENERIMA INSENTIF APBD II
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama : ................................
NUPTK/KTP : 3202187007820001
Nama Lembaga : KB. .....................
Kecamatan : Kalapanunggal
Catatan Verifikasi
Kelengkapan Dokumen Yang
No Pengelola Kecamata Kabupate
diverifikasi
/ Guru n n
1 Mengisi Formulir (Biodata)      
Melampirkan Photocopy Ijin Operasional
2      
(Bagi Pengelola)
Melampirkan Photocopy KTP/Surat
3      
Keterangan Domisili Yang Masih Berlaku
Melampirkan Photocopy NUPTK (Bagi
4      
yang sudah memiliki NUPTK);

Melampirkan Photocopy NPWP (Bagi

5      
yang sudah memiliki NPWP);

Melampirkan Photocopy Rekening Bank

6 BJB (Bagi yang sudah memiliki sesuai di      
dalam pengajuan Proposal);

7 Melampirkan Photocopy SK awal      

Melampirkan Photocopy SK Akhir (TMT :
8      
31 Juni 2021)
Melampirkan Surat Keterangan
9      
Melaksanakan Tugas.
Melampirkan Sertifikat Berjenjang PAUD
10 (Bagi yang sudah memiliki , TMT : 31      
Desember 2020);
 Melampirkan Photocopy Ijazah Terakhir
11      
Legalisir asli (Stempel Basah)
Melampirkan Photocopy Jadwal KBM
12      
(Bagi Guru)

TANGGAL :      

PARAF PETUGAS :