PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN PATROL
KANTOR KUWU BUGEL
Jln. Raya Bugel KM.45 Indramayu Kode Pos 45257

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475 / 497 / Kliwon.

Yang bertanda tangan dibawah ini.Kuwu Desa Bugel, Kecamatan Patrol, Kabupaten
Indramayu. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : NOVIYANA SARI

No. KTP / NIK : 3212314811970004
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 08-11-1997
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam Pendidikan : SLTP/Sederajat
Alamat asal : Dusun Sukawera, RT. 003 / RW. 006.
Desa : Bugel
Kecamatan : Patrol
Kab / Kodya : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat

Pindah ke : Blok Kacep, RT. 008 / RW. 002

Desa : Sidamulya
Kecamatan : Bongas
Kab / Kodya : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat

Alasan Pindah : Tempat Tinggal

Pengikut :-

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TGL LAHIR / STATUS

NO NAMA L/P PENDIDIKAN NO. KTP / NIK SHDK
UMUR PERKAWINAN

Bugel,11 Mei 2022

Kuwu Bugel Pemohon,

KUSNADI NOVIYANA SARI

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Indramayu
2. Camat Patrol
3. Arsip Desa
Catatan :
1. Lampirkan fotocopy KTP dan KK Lama
2. Untuk Pindah Antar Kabupaten/Provinsi Lampirkan Pas Fhoto Warna Uk. 4X6 sebanyak 5 lembar
 KECAMATAN PATROL
KANTOR KUWU BUGEL
Jln. Raya Bugel KM.45 Indramayu Kode Pos 45257

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475 / 400 / Kliwon.

Yang bertanda tangan dibawah ini.Kuwu Desa Bugel, Kecamatan Patrol, Kabupaten
Indramayu. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : JAYA ALI

No. KTP / NIK : 3212311212880004
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 12-12-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Pendidikan : SLTA/Sederajat
Alamat asal : Dusun II Blok Tengah RT. 001 / RW. 004.
Desa : Bugel
Kecamatan : Patrol
Kab / Kodya : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat

Pindah ke : Dusun Welini RT. 04 / RW. 02.

Desa : Patrol
Kecamatan : Patrol
Kab / Kodya : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat

Alasan Pindah : Tempat Tinggal

Pengikut :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TGL LAHIR / STATUS

NO NAMA L/P PENDIDIKAN NO. KTP / NIK SHDK
UMUR PERKAWINAN

1. JAYA ALI L 12/12/1988 KAWIN SLTA/ 3212311212880004

Sederajat
SLTA/
2 YESI JUNIASIH P 13/06/1989 KAWIN 3212245306890003
Sederajat
BELUM/
BELUM
3 UEENSHA AYSKQA P 03/11/2010 TIDAK 3212314311160001
KAWIN
NAUFALYN BEKERJA

Bugel, 01 April 2022

Kuwu Bugel Pemohon,

KUSNADI JAYA ALI

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Indramayu
2. Camat Patrol
3. Arsip Desa

Catatan :
1. Lampirkan fotocopy KTP dan KK Lama
2. Untuk Pindah Antar Kabupaten/Provinsi Lampirkan Pas Fhoto Warna Uk. 4X6 sebanyak 5 lembar