PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN PAKEL

DESA BANGUNMULYO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 470 / 268 /413.12 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel Kabupaten
Tulungagung, menerangkan bahwa ;

Nama : SUBANDI

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 21-12-1968

Pekerjaan : Kayawan Swasta

Alamat : Dsn. Sidomakmur, Rt.01, RW. 01

Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama : THOMAS WAHYU RICKYFERNANDA

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung,13-08-2004

Sekolah / PerguruanTinggi : SLTP

Alamat : Dsn. Sidomakmur, Rt.01, RW. 01

Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel Kabupaten
Tulungagung, dengan keadaan keluarga tidak mampu sesuai 14 kriteria keluarga tidak mampu.
Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bangunmulyo, 05 Februari 2024

Yang Bersangkutan; Kepala Desa Bangunmulyo
SUBANDI SURADI
 NO.KK NAMA.KK AL
3504181003054520 DJUMADI DSN KRAJAN , RW : 1 , RT : 2 , Kodepos : 66273 , Telp
NO NIK NAMA JK TMPT LHR TGL LHR GDR AGAMA STATUS

761 3504180107490038 DJUMADI L TULUNGAGUNG 01-07-1949 - ISLAM Kawin

762 3504186712620001 SAYEM P TULUNGAGUNG 27-12-1962 - ISLAM Kawin

763 3504180704810002 ENDIK SUSANTO L TULUNGAGUNG 07-04-1981 - ISLAM Kawin
Belum
764 3504184706970003 ELNI FITRIA ANJARWATI P TULUNGAGUNG 07-06-1997 - ISLAM
Kawin
Belum
765 3504181710060001 AHMAT FAJAR ROMADANI L TULUNGAGUNG 17-10-2006 - ISLAM
Kawin
 ALAMAT
2 , Kodepos : 66273 , Telp = -
PARA
SHDRT PDDK PEKERJAAN IBU AYAH F

Kepala
Tamat SD/Sederajat PETANI/PEKEBUN TOINAH SABAR
Keluarga
Istri Tamat SD/Sederajat PETANI/PEKEBUN LAMIRAH TAWIDI
Anak SLTP/Sederajat WIRASWASTA SAYEM DJUMADI
Tidak Tamat PELAJAR/
Anak SAYEM DJUMADI
SD/Sederajat MAHASISWA
BELUM/TIDAK ENDIK
Cucu Tidak/Belum Sekolah PURWATI
BEKERJA SUSELO
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PAKEL

DESA BANGUNMULYO

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR : 470 / 167 /413.12 / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel Kabupaten
Tulungagung, menerangkan bahwa ;

Nama : MUDAIM

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung,02-08-1975

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Dsn.Krajan, Rt.01, RW 02

Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama : FRANSISKA AYU DAMAYANTI

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung,04-04-1999

Sekolah / PerguruanTinggi : STKIP TULUNGAGUNG

Alamat : Dsn.Krajan, Rt.01, RW 02

Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel Kabupaten
Tulungagung, dengan keadaan pengahasilan sebagai berikut:

Penghasilan Rata-rata sebulan = Rp.750.000,00.- (tujuh ratus lima puluh ribu Rupiah )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bangunmulyo, ###
Yang Bersangkutan; Kepala Desa Bangunmulyo

MUDAIM SURADI
akel Kabupaten

el Kabupaten

gunmulyo
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PAKEL

DESA BANGUNMULYO

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 470 / 424 / 413.12 / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel Kabupaten
Tulungagung, menerangkan bahwa ;

Nama : LINDA DWI CAHYANI

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 08-12-1990

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dsn. Krajan, RT. 01, RW. 1

Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama : FARREL DWI VICALRO

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 17-05-2014

Sekolah / PerguruanTinggi : SD Negeri 1 Ngebong

Alamat : Dsn. Krajan, RT. 01, RW. 1

Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Bangunmulyo Kecamatan Pakel Kabupaten
Tulungagung, dengan keadaan keluarga tidak mampu sesuai 14 kriteria keluarga tidak mampu.
Surat Keterangan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bangunmulyo, 05 Februari 2024

Yang Bersangkutan; Kepala Desa Bangunmulyo

LINDA DWI CAHYANI SURADI

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
KECAMATAN PAKEL
DESA BANGUNMULYO

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470 /12/413.12 / 2018

1. Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : SURADI
Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini menerangkan bahwa ;
a. Nama : MALIKA SHOFI TRIINA
b. N.I.K : 3504184305010003
c. Tempat Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG , 03-05-2001
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Belum Kawin
g. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
h. Alamat : Dsn.Krajan, Rt 01, RW 01
Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung
i. Maksud : Menerangkan Bahwa Orang Tersebut Diatas Benar-Benar
penduduk Desa Bangunmulyo dan Berdomisili / bertempat tinggal
di Dsn.Krajan, Rt 01, RW 01,Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab.
Tulungagung

2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangunmulyo, ###
Pemohon Kepala Desa Bangunmulyo

MALIKA SHOFI TRIINA SURADI

3.504182E+15