PRIMER KOPERASI PURNAWIRAWAN ABRI

(PRIMKOPPABRI) KAB.TULUNGAGUNG
Badan Hukum No. 4795/BH/II/81, Tgl.2-2-1981

SURAT PERNYATAAN
Tanggung Jawab dari Istri

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ENI WAHYUNI
Tempat Tgl Lahir : Trenggalek,10-09-1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Krajan, Rt: 02, Rw: 01
Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Saya sebagai istri dari:

2. Nama : HARYOKO
Tempat Tgl Lahir : Tulungagung,31-12-1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Krajan, Rt: 02, Rw: 01
Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung

Dengan ini saya membuat Pernyataan Tanggung Jawab adanya segala perbuatan/tingkah
laku SUAMI saya tersebut diatas selama bekerja di Kantor Unit USP.PRIMKOPABRI
Tulungagung.
Bilamana dikemudian hari terjadi suatu pelanggaran/menyalah gunakan jabatan / keuangan,
hingga menimbulkan kerugian kantor, saya sanggup ataupun tanggung jawab menyelesaikan
persoalan SUAMI saya tersebut diatas, walaupun SUAMI saya telah menghilang dan lain
sebagainya, akan saya selesaikan sekaligus dengan tanpa syarat apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan hati sadar,pikiran sehat tanpa paksaan
dari siapapun, dan bilamana ternyata palsu saya sanggup diambil tindakan sesuai dengan
hokum yang berlaku.

. TULUNGAGUNG, 03-04-2013
Mengetahui; Yang Bertanggung Jawab
Pemerintah Desa Bangunmulyo Saya
Sekretaris Desa
Diperkuat oleh:
KETUA PRIMKOPPABRI
Dra.YAYUK WIDARYATIN TULUNGAGUNG ENI WAHYUNI

_______________________