SURAT PERNYATAAN

Pencabutan Laporan

Yang Bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : Sriati, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 17 Maret 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru SDN Curungrejo 01 Kecamatan Kepanjen Kabupaten Malang
NIP : 195903171982012006
Alamat : Jalan Trunojoyo 214 RT. 09 RW. 02 Kedungpedaringan Kecamatan
Kepanjen Kabupaten Malang.
Sesuai dengan laporan saya pada Tanggal 25 Agustus 2015 tentang permohonan cerai kepada
suami saya atas nama :
2. Nama : Sulistiono
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Purnawirawan TNI-AD
Alamat : Jalan Anggur No. 7 RT 07 RW 02 Kedungpedaringan Kecamatan
Kepanjen Kabupaten Malang.
Dalam hal ini saya menyatakan untuk mencabut laporan permohonan cerai atas suami saya,
atas dasar mediasi dari pihak keluarga dan kami berdua.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, dan tidak ada pengaruh dari pihak siapapun, kecuali memaafkan segala kekhilafan yang
terjadi dalam masalah rumah tangga saya.
Demikian untuk menjadikan periksa, dan apabila ada pihak ketiga yang sengaja mengaburkan
arti dari surat pernyataan ini, maka kami menyatakan tidak benar secara hukum.

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala UPTD Kec. Kepanjen Kepala Sekolah (yang mencabut laporan)

Drs. Adjit Sukiono,M.Si Muslimin, S.Pd Sriati, S.Pd

NIP.196004221980101001 NIP.196302081983031011