PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WOLAANG
Kompleks Pasar Lama, Desa Amongena II Kecamatan Langowan Timur Minahasa SULUT
Kode Pos : 95694, Email : Puskesmaswolaang@gmail.com

SURAT KEHILANGAN
NO : 0823/SK/PKM-WLG /VIII/ 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BENHARD WATURANDANG

Tempat/Tanggal Lahir : Minahasa 25 Oktober 1958
Umur : 60 Tahun
Agama :Kristen
Nomor Kartu : 0000137347288
Alamat Asal : Panasen Jaga I Kec. Kakas Barat
No hp : 085340314552

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya kehilangan Buku Kronis. Maka dari itu
saya membuat surat pernyataan ini agar bisa dibuatkan kembali Buku Kronis.

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar –
benarnya. Atas perhatian dan kebijakan dari pihak yang bersangkuta saya ucapkan
Terima Kasih.

Langowan, 26 Agustus 2019

Mengetahui Hormat saya,

A/n Kepala UPTD Puskesmas Wolaang

DR. FRANSISKUS V. S. KARAMOY

NIP.19841102 2011704 1 002
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tn. Johan Memah

Tempat/Tanggal Lahir : Langowan / 12 Agustus 1943
Umur : 74 Tahun
Agama :Kristen
Nomor Kartu :000013717686
Alamat Asal : Jaga II Desa Amongena II kec. Langowan Timur
No hp. : 082194041920

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya kehilangan Buku Kronis. Maka dari itu saya
membuat surat pernyataan ini agar bisa dibuatkan kembali Buku Kronis.

Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar – benarnya.
Atas perhatian dan kebijakan dari pihak BPJS saya ucapkan Terima Kasih.

Langowan,

Mengetahui Hormat saya,

Penanggung Jawab Puskesmas

Dr. Patricius V. Roring

NIP. 19640721 200212 1002