DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT BUDI SETIA LANGOWAN
Alamat: Jln Melati No. 25 Koyawas, Kec Langowan Barat-Minahasa, Tlp: (0431) 3174085

PERMOHONAN PEMBUATAN SIPP

No: 01 N/DPK.PPNI-RSBS/P/IX/2022
Kepada Yth:
Ketua DPD PPNI Kabupaten Minahasa
Ns. Joke Fany Runtuwene S.Kep,M.Kes
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Ns. Tiara Mundung S.Kep
Alamat : Tombasian Atas 1 Jg 1, Kecamatan Kawangkoan Barat
Tempat Tanggal Lahir : Wolaang, 29 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 2016
Nama Perguruan Tinggi : Unika De La Salle Manado
NIRA PPNI : 71020560356
Nomor STR : 2401721172107346
Tanggal Kadaluarsa STR : 29 November 2027
Tanggal Kadaluarsa SIPP : 28 November 2022
Tempat Kerja : RS Budi Setia Langowan
Alamat Email : tiaramundung@gmail.com
Nomor HP : 085298241284
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Demikian Permohonan saya sampaikan, atas perhatian, saya ucapkan terima kasih.

Langowan, 10 Januari 2023

Pemohon Ketua Komisariat PPNI

Ns. Tiara Mundung S.Kep Ns. Natalia Sahensolar, S.Kep

NIRA: 71020560356 NIRA: 71020535434

Tembusan:
1. Yang bersangkutan
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Tiara Mundung S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Wolaang, 29 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2016
Temapat Kerja : RS Budi Setia Langowan
Alamat : Tombasian Atas 1 Jg 1, Kecamatan Kawangkoan Barat
NIRA : 71020560356

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia, dengan ini menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI dan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Terima kasih

Langowan, 10 Januari 2023

Yang Membuat pernyataan

Ns. Tiara Mundung S.Kep

Perihal : Permohonan Pengurusan Rekomendasi SIP

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Minahasa
Di Tempat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Tempat Tanggal Lahir
Lulusan Pendidikan Spesialis Tahun
Nama Perguruan Tinggi
Nomor Anggota PPNI
Nomor STR
Tanggal Kadaluarsa STR
: Ns. Tiara Mundung S.Kep
: Tombasian Atas 1 Jg 1, Kecamatan Kawangkoan Barat
: Wolaang 29 November 1993
: 2016
: Unika De La Salle Manado
: 71020560356
: 2401721172107346
: 29 November 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi SIP Keperawatan difasilitas
pelayanan kesehatan RS. Budi Setia Langowan, Jalan Melati No. 25, Desa Koyawas Kec. Langowan Barat.

Sebagai pertimbangan terlampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijasah
3. Fotocopy STR yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas Foto 3X4 ( 2 Lembar )
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat
8. Surat Pengantar dari Instansi Tempat Praktek

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Langowan, 10 Januari 2023

Ns. Tiara Mundung S.Kep

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Perawat

Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Minahasa
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Ns. Tiara Mundung S.Kep
Alamat : Tombasian Atas 1 Jg 1, Kecamatan Kawangkoan
Barat
Tempat Tanggal Lahir : Wolaang, 29 November 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan Perawat Tahun : 2016
Nama Perguruan Tinggi : Unika De La Salle Manado
NIRA : 71020560356
No STR : 2401721172107346
Tgl Kadaluarsa STR : 29 November 2027
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP) di fasilitas
pelayanan kesehatan RS Budi Setia Langowan, Jl. Melati No. 25, Koyawas Kec Langowan Barat.
Sebagai pertimbangan terlampirkan:
1. Surat Permohonan (Meterai 10000)
2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas\
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Minahasa
6. Fotocopy Ijazah
7. Fotocopy STR yang masih berlaku
8. Fotocopy KTP Pemohon
9. Pasfoto 4x6 sebanyak 2 lembar
10. Materai 10.000 2 lembar
11. Surat Keterangan Pimpinan Fasyankes tempat praktik/kerja
12. Surat Pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku ( Materai 10.000)

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Langowan, 10 Januari 2023

Pemohon

(Ns. Tiara Mundung S.Kep)