KOP DINAS/DESA

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal 10 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
Tanah Merah Kecamatan Kupang Tengah Kab Kupang Provinsi Nusa Tenggara
Timur telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja
Mandiri (TKM) sebagaiberikut :

1. Nama Kelompok : TKM Mata Air

2. Ketua Kelompok : Neneng Aysah Dwi Kurnia Cahyani
3. Nomor HP : 082146136857
4. Alamat Kelompok : RT. 012 RW. 006 Dusun II Desa Mata Air
Kecamatan Kupang Tengah, Kab. Kupang, NTT
5. Rencana Usaha : Jasa Boga

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kab Kupang, 10 Mei 2023

KetuaKelompok
(materai)

Neneng Aysah Dwi Kurnia Cahyani

Mengetahui
Kepala Desa

Thobias Tallo
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : TKM Mata Air

PROVINSI : Nusa Tenggara Timur
KABUPATEN : Kupang
KECAMATAN : Kupang Tengah
DESA/KELURAHAN : Mata Air

PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA
1 Neneng Aysah Dwi Kurnia
Cahyani 5301084406920003 082146136857 D4 Wirausaha
2 Ermine Susanti Kaimat 5307055709850007 085233000884 S1 Wirausaha
3 082317874852 SMP Wirausaha
Oktoviana Tallo 5301086710770002
4 Ida Bery 530108609890002 081337849880 SMA Wirausaha
5 Megi Melinda Mbuik 5301085408980001 081221542872 S1 Wirausaha
6 Reni Konis Kase 5301085010780002 085829015141 SMA Wirausaha
7 Elisabeth Gaspersz Adu 5301084505770001 082211811376 SMA Wirausaha
8 Anika B. Tsiba Anin 5301084510840004 081353664258 SMA Wirausaha
9 Janni Petronela Kartodinudjo 5301084102810001 081246395685 SMA Wirausaha
Wirausaha
10 Susana Kartodinudjo 5301085008770003 081339117867 SMA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal 10 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
Tanah Merah Kecamatan Kupang Tengah Kab Kupang Provinsi Nusa Tenggara
Timur yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : Neneng Aysah Dwi Kurnia Cahyani

2. Nama Kelompok : TKM Mata Air
3. Nomor HP : 082146136857
4. Alamat Kelompok : RT. 012 RW. 006 Dusun II Desa Mata Air
Kecamatan Kupang Tengah, Kab. Kupang, NTT
5. Rencana Usaha : Jasa Boga

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurunwaktu 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian suratpernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Kupang, 10 Mei 2023

KetuaKelompok
Materai

Neneng Aysah Dwi Kurnia Cahyani

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Rabu tanggal 10 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
Tanah Merah Kecamatan Kupang Tengah Kab Kupang Provinsi Nusa Tenggara
Kupang yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama KetuaKelompok : Neneng Aysah Dwi Kurnia Cahyani

2. Nama Kelompok : TKM Mata Air
3. Nomor HP : 082146136857
4. Alamat Kelompok : RT. 012 RW. 006 Dusun II Desa Mata Air
Kecamatan Kupang Tengah, Kab. Kupang, NTT
5. Rencana Usaha : Jasa Boga

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
mana di atas, bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan
program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,-
(dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Kupang, 10 Mei 2023

KetuaKelompok
Materai

Neneng Aysah Dwi Kurnia Cahyani