SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Selasa tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
Kelurahan air putih Kecamatan Tuah madani Kab/Kota Pekanbaru Provinsi
Riau telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja
Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : Berkah
2. Ketua Kelompok : Citrayeni
3. Nomor HP : 081365392855
4. Alamat Kelompok : Jalan Garuda sakti Perumahan Unri B 09
5. Rencana Usaha : Sembako dan barang harian

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Pekanbaru 02 Mei 2023

Ketua Kelompok
(Ttd diatas materai
Rp.10.000)
Nama lengkap
Mengetahui Citrayeni
Kepala Dinas/Pengantar
kerja/Kepala Desa

Ttd dan Stempel

Nama Lengkap
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : BERKAH

PROVINSI : Riau
KABUPATEN/KOTA : Pekanbaru
KECAMATAN : Tuahmadani
DESA/KELURAHAN : Airputih

PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA
1 Citrayeni 1471085909720001 081365392855 D2 IRT
2 Susi Andriani 1471086906790001 081268919397 S1 IRT
3 Umi Kalsum 1471085002700063 085264914030 S1 IRT
4 Sakiah 1471087001730001 082268465274 SMA IRT
5 Ermiyanti 1471086104790021 085264296037 SMA IRT
6 Netti 1471086306710001 081378254455 SMA IRT
7 Yeni Suryani 1471085809890001 082390239515 SMA IRT
8 089533101339
Hafidh Yean Ariqoh 1471081610040021 4 SMA SWASTA
9 M. Kautsar R 1471080610050001 081374979865 SMA SWASTA
10 Hafifah Dwi Lestari 1471084606000041 085374413100 S1 SWASTA
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Selasa tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa air
putih Kecamatan Tuah madani Kab/Kota Pekanbaru Provinsi Riau yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Citrayeni

2. Nama Kelompok : BERKAH
3. Nomor HP : 081365392855
4. Alamat Kelompok : Jalan Garuda sakti Perumahan Unri B 09
5. Rencana Usaha : : Sembako dan barang harian

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru 02 Mei 2023

Ketua Kelompok

(Ttd diatas materai Rp10.000)

Citrayeni
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini Selasa tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa
air putih Kecamatan Tuah madani Kab/Kota Pekanbaru Provinsi Riau yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Ketua Kelompok : Citrayeni
2. Nama Kelompok : Berkah
3. Nomor HP : 081365392855
4. Alamat Kelompok : Jalan Garuda sakti Perumahan Unri B 09
5. Rencana Usaha : Sembako dan barang harian

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru 02 Mei 2023

Ketua Kelompok,

(Ttd diatas materai Rp 10.000)

Citrayeni