PEMERINTAH KOTA SERANG

KECAMATAN KASEMEN
KELURAHAN KASEMEN
Alamat : Jalan Raya Banten Km 5 Kp. Sukabela Kasemen Serang
42191

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 03 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Kasemen
Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : Cahaya Makmur
2. Ketua Kelompok : Heru Ismail
3. Nomor HP : 085691905382
4. Alamat Kelompok : Kp. Sukabela RT/RW 002/001 Kelurahan Kasemen Kecamatan
Kasemen Kota Serang Provinsi Banten
5. Renacana Usaha : Perdagangan Sembako

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai
salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binaperta dan
PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir

Serang, 03 Agustus 2022

Ketua Kelompok

Matrai 10rb

Heru Ismail
Mengetahui,
Kepala Kelurahan Kasemen

Etik Saefulloh, SE
NIP. 19710803 201001 1 009
Lampiran:

DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : CAHAYA MAKMUR

PROVINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : KASEMEN
DESA/KELURAHAN : KASEMEN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN STATUS PEKERJAAN

TERAKHIR
1 HERU ISMAIL 3604032408830021 085691905382 SMA BURUH
2 TATI MULYA 3604035707740388 087724086625 SMA IBU RUMAH TANGGA
3 MELIA 3673026501890001 085280305534 S1 IBU RUMAH TANGGA
4 LENA WAHYUNI 3673024308940001 089639174614 SMA WIRASWASTA
5 POPON GUSTINI 3673026408890001 087774074402 SMA IBU RUMAH TANGGA
6 INDAH PURSITA 3604034105960389 087789064151 SMA IBU RUMAH TANGGA
7 IMAS NOVITA 3673024708950001 089515472842 SMA IBU RUMAH TANGGA
8 FATHUROHMAN 3604010708941159 082114008290 S1 WIRASWASTA
9 ABDUL FATAH 3673021207790003 081213773754 SMA WIRASWASTA
10 SITI ROBIATUL 3604035604000221 089652872724 SMA WIRASWASTA
ANDAWIYAH
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Senin tanggal 03 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Kasemen
Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama Kelompok : Cahaya Makmur
2. Ketua Kelompok : Heru Ismail
3. Nomor HP : 085691905382
4. Alamat Kelompok : Kp. Sukabela RT/RW 002/001Kelurahan Kasemen Kecamatan
Kasemen Kota Serang Provinsi Banten
5. Renacana Usaha : Perdagangan Sembako

Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa:

1. Anggota kelompok adalah pencari kerja;
2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Aanggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan;
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Serang, 03 Agustus 2022

Ketua Kelompok

Heru Ismail
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini Senin tanggal 03 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Kasemen
Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini;
1. Nama Kelompok : Cahaya Makmur
2. Ketua Kelompok : Heru Ismail
3. Nomor HP : 085691905382
4. Alamat Kelompok : Kp. Sukabela RT/RW 002/001Kelurahan Kasemen Kecamatan
Kasemen Kota Serang Provinsi Banten
5. Renacana Usaha : Perdagangan Sembako

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan
dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk teknis.
Dengan demikian surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 03 Agustus 2022

Ketua Kelompok

Heru Ismail
Lampira : Kartu Identitas Penduduk (KTP)