PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PADEMAWU
KANTOR KEPALA DESA SUMEDANGAN
Jln. Raya Sumedangan No. No Tlp. .Kode Pos 69381

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Desa Sumedangan Kecamatan Pademawu Kab/Kota Pamekasan Provinsi Jawa Timur telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : ARYA WIRARAJA

2. Ketua Kelompok : Ahmad Fauzan
3. Nomor HP : 082331837733
4. Alamat Kelompok : Dusun Oberan Desa Sumedangan
5. Rencana Usaha : Usaha Peternakan Kambing

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (Sepuluh) orang sebagai salah satu
syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian
Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Pamekasan, 14 Juli 2022

Ketua Kelompok

materai Rp.10.000

AHMAD FAUZAN
Mengetahui
Kepala Desa Sumedangan
 H.ABDULLAH,S Ag

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Desa Sumedangan Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan Provinsi Jawa Timur yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Kelompok : ARYA WIRARAJA

2. Ketua Kelompok : Ahmad Fauzan
3. Nomor HP : 082331837733
4. Alamat Kelompok : Dusun Oberan Desa Sumedangan
5. Rencana Usaha : Usaha Peternakan Kambing

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1. Anggota kelompok adalah Pencari kerja ;
2. Anggota Kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;

3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) Tahun Terakhir;

4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang
telah ditentukan;

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 14 Juli 2022

Ketua Kelompok

materai Rp.10.000
 AHMAD FAUZAN

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Desa Cangkreng Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep Provinsi Jawa Timur yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama Kelompok : ARYA WIRARAJA

2. Ketua Kelompok : Ahmad Fauzan
3. Nomor HP : 082331837733
4. Alamat Kelompok : Dusun Oberan Desa Sumedangan
5. Rencana Usaha : Usaha Peternakan Kambing

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga
Kerja Mandiri senilai Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemykan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan
dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 14 Juli 2022

Ketua Kelompok

materai Rp.10.000

AHMAD FAUZAN
Lampiran :
NAMA KELOMPOK : ARYA WIRARAJA
PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PAMEKASAN
KECAMATAN : PADEMAWU
DESA/KELURAHAN : SUMEDANGAN

TINGKAT STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
PENDIDIKAN PEKERJAAN
1 Ahmad Fauzan 3528020804820005 082331837733 S1 Petani/Pekebun
2 Mutmainah 3528025007840005 082336579715 S1 Petani/Pekebun
3 Edi Sucipto 3528021901870001 085230991090 SMA Wiraswasta
4 Rumsihah 3528025304660001 085104204555 SMP Petani/Pekebun
5 Ashari 3528020105690001 087752535475 SD Petani/Pekebun
6 Syarifuddin 3529070709950003 087859991958 SD Petani/Pekebun
7 Kustantina 3528025504760002 087753803865 SD Petani/Pekebun
8 Nawarah 3529076304890004 087736943085 D2 Petani/Pekebun
9 Mohammad Rahmad 3528021903680002 085217107688 SD Petani/Pekebun
10 Moh Chairil Anam 3528022709000001 085104017969 SD Petani/Pekebun