PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRAYA TENGAH

DESA PENGADANG
Jln. Raya Praya-Pengadang km. 7 Kec. Praya Tengah Kode Pos : 83582

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga berte
mpat di Desa Pengadang Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nus
a Tenggara Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Ma
ndiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Uber Mandiri

2. Ketua Kelompok : Teguh Islam
3. Nomor HP : 085337662385
4. Alamat Kelompok : Dusun Perentek Desa Pengadang Kec. Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah - NTB
5. Rencana Usaha : Perdagangan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK K
ementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Lombok Tengah, 19 April 2023

Ketua Kelompok

TEGUH ISLAM
Mengetahui
Kepala Desa Pengadang

ZAINAL ABIDIN
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : UBER MANDIRI

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TENGAH
KECAMATAN : PRAYA TENGAH
DESA/KELURAHAN : PENGADANG

PENDIDIKAN STATUS PEKERJAA

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR N
1 ZAENAL ABIDIN 087759227772 Wiraswasta
2 TEGUH ISLAM 085337662385 Wiraswasta
3 YULIA PRADITA 087762243007 Ibu Rumah Tangga
4 NUNUNG HINDRAYANI 087731820945 Ibu Rumah Tangga
5 BAIQ MAYASARI 087754081668 Ibu Rumah Tangga
6 FITRIANI 081916827529 Ibu Rumah Tangga
7 NASRUL FU’AD 087866772233 Petani
8 MUH. IRWAN 08199799711 Wiraswasta
9 RENI KARNITA 087863401336 Ibu Rumah Tangga
10 FITRIANA DEVI 087866781023 Ibu Rumah Tangga
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga berte
mpat di Desa Pengadang Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nus
a Tenggara Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : Uber Mandiri

2. Ketua Kelompok : Teguh Islam
3. Nomor HP : 085337662385
4. Alamat Kelompok : Dusun Perentek Desa Pengadang Kec. Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah - NTB
5. Rencana Usaha : Perdagangan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai wa
ktu yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah 19 April 2023

Ketua Kelompok

TEGUH ISLAM
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga berte
mpat di Desa Pengadang Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah Provinsi Nus
a Tenggara Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Kelompok : Uber Mandiri

2. Ketua Kelompok : Teguh Islam
3. Nomor HP : 085337662385
4. Alamat Kelompok : Dusun Perentek Desa Pengadang Kec. Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah - NTB
5. Rencana Usaha : Perdagangan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, berse
dia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga
Kerja Mandiri senilai Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan di

maksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lombok Tengah 19 April 2023

Ketua Kelompok

TEGUH ISLAM