PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DESA CURUG BADAK

KANTOR DESA CURUG BADAK
Jl. Maja-Pasirkembang Km. 1 Kode Pos. 42381
Email : desa.curugbadak@yahoo.com

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari Sabtu tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat
di Desa Curugbadak Kecamatan Maja Kabupaten Lebak Provinsi Banten telah dilaksanakan
musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Kelompok : ANIMAL COLLECTION
2. Ketua Kelompok : ABDUL AZIZ
3. Nomor HP : 0852-1826-0916
4. Alamat Kelompok : Kp. Leuwi Badak Desa Curugbadak Kecamatan Maja
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Dirjen Binapenta dan PKK
Kementrian Ketanagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Lebak, 15 April 2023

Ketua Kelompok

ABDUL AZIZ

Mengetahui,
Kepala Desa Curugbadak

H. AGUS SUPANDI S.PD.I

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DESA CURUG BADAK

KANTOR DESA CURUG BADAK
Jl. Maja-Pasirkembang Km. 1 Kode Pos. 42381
Email : desa.curugbadak@yahoo.com

Lampiran I
NAMA KELOMPOK : ANIMAL COLLECTION
PROVINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : LEBAK
KECAMATAN : MAJA
DESA/KELURAHAN : SANGIANG

PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP TERAKHIR PEKERJAAN
1 ABDUL AZIZ 3602131304770000 085218260916 SLTP Mencari Pekerjaan
2 M. BADRU TAMAMI 3602134108880001 082110942412 SMA Mencari Pekerjaan
3 DOMEROH 3604252812000002 085781206876 SD Mencari Pekerjaan
4 M. BURHANUDDIN 1671081812960005 087884557228 S1 Mencari Pekerjaan
5 FAIZ HAIKAL FARIH 3602131611020005 085774450341 MA Mencari Pekerjaan
6 SITI SOPIAH 3604245208960006 083101000718 SMA Mencari Pekerjaan
7 JAKI PADILAH 3602131307000001 085775149627 SD Mencari Pekerjaan
8 MUSLIH 085889438982 MA Mencari Pekerjaan
9 KOSIM KODIR JAELANI 3602130406000003 083189283041 SLTA Mencari Pekerjaan
10 HAYATUN NUPUS 3602132510070004 083169485851 SMA Mencari Pekerjaan
 TENAGA KERJA MANDIRI ( TKM )
ANIMAL COLECTION
Alamat : Kp. Leuwi Badak Desa Curugbadak Kecamatan Maja Kabupaten Lebak – Banten 42381

SURAT PENYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Desa Curugbadak Kecamatan Maja Kabupaten Lebak Provinsi Banten yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Kelompok : ANIMAL COLLECTION
2. Ketua Kelompok : ABDUL AZIZ
3. Nomor HP : 0852-1826-0916
4. Alamat Kelompok : Kp. Leuwi Badak Desa Curugbadak Kecamatan Maja
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1) Anggota kelompok adalah pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan pegawai negri sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian
ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban (LPJ) sesuai
waktu yang telah di tentukan
Demikian surat oeryataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya

Lebak, 15 April 2023

Ketua Kelompok

ABDUL AZIZ
 TENAGA KERJA MANDIRI ( TKM )
ANIMAL COLECTION
Alamat : Kp. Leuwi Badak Desa Curugbadak Kecamatan Maja Kabupaten Lebak – Banten 42381

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Sabtu tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di Desa Curugbadak Kecamatan Maja Kabupaten Lebak Provinsi Banten yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Kelompok : ANIMAL COLLECTION
2. Ketua Kelompok : ABDUL AZIZ
3. Nomor HP : 0852-18260916
4. Alamat Kelompok : Kp. Leuwi Badak Desa Curugbadak Kecamatan Maja
5. Rencana Usaha : Pertanian dan Peternakan
Dengan ini saya mewakili Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai RP. 20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah ) sesuai
dengan.ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan
dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, 15 April 2023

Ketua Kelompok

ABDUL AZIZ