PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PASEH
DESA KARANGTUNGGAL
Jl. Karangtunggal Nomor 01 Paseh – Bandung 40383

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

NO : ……………………………………..

Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Desa Karangtunggal
Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Muslimat NU Assa’adah

2. Ketua Kelompok : Cucu
3. Nomor HP : 085163028295
4. Alamat Kelompok : Kp.Bingkur Rt 01 Rw 08 Desa Karangtunggal Kecamatan
Paseh Kabupaten Bandung
5. Rencana Usaha : Seblak dan Makaroni Kering

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Bandung, 20 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Desa Karangtunggal Ketua Kelompok

materai Rp 10.000)

Rina Marlina
Cucu
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : MUSLIMAT NU ASSA’ADAH

PROVINSI : JAWA BARAT KABUPATEN/KOTA
: BANDUNG
KECAMATAN : PASEH
DESA/KELURAHAN : KARANGTUNGGAL

N PENDIDIKAN STATUS
NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
O TERAKHIR PEKERJAAN
1 Cucu 3204354409730004 085163028295 SMA IRT
2 Elis Lisnawati 3204354107830472 085591236418 SD IRT
3 Enung Atikah 3204356603831001 083141954618 SD IRT
4 Nur Ajijah 3204355310920001 085718803020 SD IRT
5 Emeh 3204355902520002 083827747459 SD IRT
6 Eulis 3204354111630003 081222837972 SD IRT
7 Ai Rokayah 3204355705760003 083841387203 SD IRT
8 Rosita 3204354104700010 083894439776 SD IRT
9 Ika Rosidah 3204356606761001 085524996067 SMP IRT
10 Tuti 3204354709790004 082119779212 SMP IRT
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Desa Karangtunggal
Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Muslimat NU Assa’adah

2. Nama Kelompok : Cucu
3. Nomor HP : 085163028295
4. Alamat Kelompok : Kp.Bingkur Rt 01 Rw 08 Desa Karangtunggal Kecamatan Paseh
Kabupaten Bandung
5. Rencana Usaha : Seblak dan Makaroni Kering

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2022

Ketua Kelompok

materai Rp 10.000

CUCU
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Rabu tanggal 20 bulan Juli tahun 2022 bertempat di Desa Karangtunggal
Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Muslimat NU Assa’adah

2. Nama Kelompok : Cucu
3. Nomor HP : 085163028295
4. Alamat Kelompok : Kp.Bingkur Rt 01 Rw 08 Desa Karangtunggal Kecamatan Paseh
Kabupaten Bandung
5. Rencana Usaha : Seblak dan Makaroni Kering

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia
dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja
Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk
Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2022

Ketua Kelompok

materai Rp 10.000)

CUCU
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK
TENAGA KERJA MANDIRI (TKM)
MUSLIMAT NU ASSA’ADAH

Berdasarkan hasil musyawarah yang di laksanakan pada hari Selasa, tanggal Sembilan Belas
,Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Madrasah Baiturrahman yang di
hadiri oleh Anggota Muslimat NU Kecamatan Paseh ,sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
(terlampir) dalam musyawarah tersebut telah menghasilkan keputusan sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : TKM “MUSLIMAT NU ASSA’ADAH”

2. Anggota Kelompok
a. Ketua : Cucu
b. Anggota
Elis Lisnawati
Enung Atikah
Nur Ajijah
Emeh
Eulis
Ai Rokayah
Rosita
Ika Rosidah
Tuti

3. Sekretariat : Kp.Bingkur RT 01 RW 08 Desa Karangtunggal Kecamatan Paseh

Kabupaten Bandung

Demikian Berita Acara Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri “Muslimat NU

Assa’adah” ini dibuat untuk diketahui dan disetujui oleh Kepala Desa Karangtunggal Kecamatan
Paseh Kabupaten Bandung.

Pimpinan Musyawarah, Notulen,

CUCU ELIS LISNAWATI

Mengetahui :
Ketua RW 08 Ketua RT 01,

ASEP BASRONI ALEH SUTISNA

 DAFTAR HADIR
RAPAT : PEMBENTUKAN KELOMPOK TENAGA KERJA MANDIRI
MUSLIMAT NU ASSA’ADAH

Tanggal : 19 Juli 2022

NO NAMA PESERTA TTD

1 Cucu

2 Elis Lisnawati

3 Enung Atikah

4 Nur Ajijah

5 Emeh

6 Eulis

7 Ai Rokayah

8 Rosita

9 Ika Rosidah

10 Tuti

11 Imoh
12 Eulis

13 Imas

14 Yani

15 Uneng

16 Lilis

17 Atih

18 Dede

19 Edeh

20 Idah
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30