PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN SAMBUNGMACAN
DESA CEMENG
Jl. Poloyo – Kerep Km .1, e-mail: desacemeng3@gmail.com,Kode Pos 57253

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini jum’at tanggal 29 bulan juli tahun 2022 bertempat di Desa CEMENG
Kecamatan SAMBUNGMACAN Kab/Kota SRAGEN Provinsi JAWA TENGAH telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
berikut :

1. Nama Kelompok : RIZQUNA MULIA SEGERAN

2. Ketua Kelompok : EDI SUPRIYONO
3. Nomor HP : 082140750446
4. Alamat Kelompok : Segeran Rt18/06,Cemeng,Sambungmacan,Sragen,Jawa Tengah
5. Rencana Usaha : budidaya ikan lele

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

SRAGEN, 29 JULI 2022

Mengetahui Ketua Kelompok
Kepala Desa

WIDAYAT EDI SUPRIYONO

Bendahara Sekretaris

SHOLIKAN DIYONO
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : RIZQUNA MULIA SEGEERAN

PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : SRAGEN
KECAMATAN : SAMBUNGMACAN
DESA/KELURAHAN : CEMENG

PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN
1 EDI SUPRIYONO 3314072604940008 082140750446 SMK SWASTA
2 ALI MUSTOFA 3314072704030003 088289989411 SMK SWASTA
3 SUPARNO 3314073112701095 081238741549 SD PETERNAK
4 DIYONO 3314072110820001 08817687080 SMK SWASTA
5 DIKA WARDANI 3314070202000008 088806703528 SMK SWASTA
6 MUKRI SISWO SUPRAPTO 3314073112690058 08883953832 SD PETANI
7 RENDI YULIANTO 331407259700003 087719563326 SMK SWASTA
8 SETIYOKO 3314072308820003 088232296335 SMK SWASTA
9 SHOLIKAN 3314072009630001 085958085675 SD SWASTA
10 RINA WAHYU RUSMAI 3314076205990001 081393061083 SD PETANI
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini jum’at tanggal 29 bulan juli tahun 2022 bertempat di Desa CEMENG
Kecamatan SAMBUNGMACAN Kab/Kota SRAGEN Provinsi JAWA TENGAH yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : EDI SUPRIYONO

2. Nama Kelompok : RIZQUNA MULIA SEGERAN
3. Nomor HP : 082140750446
4. Alamat Kelompok : SegeranRt18/06,Cemeng,Sambungmacan,Sragen,Jawa
Tengah
5. Rencana Usaha : Budidaya ikan Lele

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

SRAGEN, 29 Juli 2022

Ketua Kelompok

EDI SUPRIYONO
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini jum’at tanggal 29 bulan juli tahun 2022 bertempat di Desa CEMENG
Kecamatan SAMBUNGMACAN Kab/Kota SRAGEN Provinsi JAWA TENGAH yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : EDI SUPRIYONO

2. Nama Kelompok : RIZQUNA MULIA SEGERAN
3. Nomor HP : 082140750446
4. Alamat Kelompok : Segeran Rt18/06,Cemeng,Sambungmacan,Sragen,Jawa Tengah
5. Rencana Usaha : Budidaya ikan Lele

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 29 Juli 2022

Ketua Kelompok

EDI SUPRIYONO