Nama : Suratmi Tempat tanggal lahir : Sragen, 02 Desember 1976 Alamat : Sareng RT 09/02, Geger, Madiun, Jawa Timur No. Telepon : 083-857-337-321
Selanjutnya yang memberi kuasa kepada :
Nama : Suraji Tempat tanggal lahir : Sragen, 12 Desember 1960 Alamat : Bogolan RT 01/01, Karanganyar, Sambungmacan, Sragen No. Telepon :
Dengan surat ini saya memberikan kuasa ijin anak saya untuk bisa bekerja di Luar Negeri Malaysia. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.