PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

KECAMATAN BENTIAN BESAR

KANTOR KEPALA KAMPUNG SUAKONG
Jalan. Sepakat RT.01 No. 09 Kamp. Suakong Kode Pos 75778

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Pada hari ini Senin Tanggal 30 bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PENGEREN, S. Pd
Jabatan : Jurutulis
Alamat : Kampung Suakong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ellyasar Aseps

Alamat : RT.02 Kampung Suakong
Nomor KTP : 6407142807640001

Bahwa yang bersangkutan benar Orang Tua dari saudara YOLANDA dan sebagai
penerima kuasa untuk melakukan pembukaan rekening atau pengambilan uang dari
bantuan Terencana Disabilitas Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2022

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : Suakong
Pada tanggal : 30 Januari 2023

a.n Petinggi
Jurutulis

PENGEREN, S. Pd
 SURAT KUASA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOLANDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Suakong, 01-01-1970
Alamat : Kampung Suakong Rt. 001
Nomor KTP : 6407144101700001
Nomor Telepon :-
Nama Orang Tua : SUSIATI.E.M

Berikutnya akan disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Nama : Ellyasar Aseps

Alamat : RT.02 Kampung Suakong
Nomor KTP : 6407142807640001

Berikutnya akan disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan surat kuasa ini, saya sebagai Pemberi Kuasa akan memberikan kuasa
kepada saudara ELLYASAR ASEPS sebagai Penerima Kuasa untuk melakukan
pengambilan uang atau pembukaan rekening dari Bantuan Terencana Disabilitas
Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2022 dengan kondisi fisik : tidak bisa hadir

Surat kuasa ini dibuat dengan tanggung jawab secara penuh dari Pemberi
Kuasa.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sadar dan tidak adanya paksaan
dari pihak manapun. Semoga dapat digunakan dengan baik dan jujur
sebagaimana mestinya.

Suakong, 30 Januari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Matrai 10rb

YOLANDA
ELLYASAR ASEPS