PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN KRONJO
DESA PASILIAN
Jl. Raya Kronjo-Balaraja, Desa Pasilian Kec. Kronjo Kab. Tangerang
e-mail : Kantordesapasilian@gmail.com Kode Pos : 15550

SURAT KUASA WARIS

Nomor Reg : 141/14/Ds.Psl/2010/XII/2023

Yang beranda tangan di bawah ini :

NO NAMA TEMPAT TGL LAHIR TEMPAT TINGGAL KET

PASILIAN ANYAR RT.
1 SAMSUDIN TANGERANG, 01-03-1950 SUAMI
005/002 DS PASILIAN

2 SOBRIYAH TANGERANG, 07-05-1981 KP. KRONJO RT. 004/002 ANAK

Pada hari ini senin tanggal 20 Februari 2023 kami ahli waris dari almarhum/almarhumah
MUTIAH dengan ini menguasakan sepenuhnya kepada :

Nama : SOBRIYAH
NIK : 3603074705810010
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 07-05-1981
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasilian Anyar RT. 005/002 Desa Pasilian
Kec. Keronjo Kab. Tangerang

Untuk menggunakan pemakayan sertifikat tanah (SHM) No. 01027 Dengan luas tanah
476 m2 atas nama almarhumah MUTIAH sebagai jaminan pinjaman uang di Bank.

Demikian surat kuasa waris ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tangerang, 20 Februari 2023

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

SOBRIYAH SAMSUDIN
Mengetahu
a/n Kepala Desa Pasilian

AHMAD YUSUF SHOLIHIN,SE