PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN CISOKA
KEPALA DESA SUKATANI
Jl. Raya Cisoka-Tmn Adiyasa KM 1 Kp. Bunar Sukamulya RT. 001/002
Ds. Sukatani Kab. Tangerang – Banten 15730
e-mail : dssukatani@gmail.com

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini :

Para ahli waris ( Almarhum Edi Kusnadi) menyatakan dengan sesungguhnya dan
sanggup di angkat sumpah bahwa (Almarhum Edi Kusnadi) pada Tanggal 05 May 2021 telah
meninggal dunia di tempat tinggal terakhir di Cisoka Indah Regensi Blok C2 No. 23 RT.004/007
Desa Sukatani Kecamatan Cisoka Kabupaten Tangerang dan telah meninggalkan 1 orang Istri
dan 1 orang anak yang kini masih hidup yakni :

NO NAMA TEMPAT TGL LAHIR TEMPAT TINGGAL KET

CISOKA INDAK REGENSI
BLOK C2 NO. 23
RT.004/007 DESA
1 SRI SUPATMI SUMBER AGUNG, 05-05-1977 ISTRI
SUKATANI KECAMATAN
CISOKA KABUPATEN
TANGERANG
CISOKA INDAK REGENSI
BLOK C2 NO. 23
MUHAMMAD
RT.004/007 DESA
2 IQBAL TANGERANG, 05-11-2000 ANAK
SUKATANI KECAMATAN
AKMALURRIZKI
CISOKA KABUPATEN
TANGERANG

Tidak ada ahli waris lagi, kecuali nama – nama yang tercantum di atas sejumlah 1
( satu ) orang istri dan 1 ( satu ) orang anak.

Surat keterangan ini guna melakukan transaksi pinjaman bank

Demikian surat keterangan ahli waris ini di sebut dengan sebenar – benarnya untuk
dapat di ketahui dan di gunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 24 Februari 2023

Saksi – Saksi Para Ahliwaris Tersebut
1. ………………………. ( ) 1. SRI SUPATMI ( )

2. ………………………. ( ) 2. MUHAMMAD ( )
IQBAL AKMALURRIZKI
Nomor Reg : 141/14/Ds.Skt/2010/II/2023
Mengetahu
a/n Kepala Desa Pasilian

SUPRIYADI