PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN

SIPIL JL. IR. H. JUANDA NO 1
JAWA BARAT - ID, KODE POS :
45212
TELEPON : 0234272312 FAX : 0234272312 EMAIL : -

PROVINSI : JAWA BARAT

(32) KABUPATEN/KOTA : INDRAMAYU
(12) KECAMATAN :
KRANGKENG (9) DESA/KELURAHAN :
TEGALMULYA (2005)

SURAT KETERANGAN
PINDAH
ANTAR
KAB/KOTA
SKPWNI/3212/17052023/0066
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3212090206099054
2. Nama Kepala Keluarga : KADIYAH
3. Alamat : BLOK KLAMPOK RT. 003 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : TEGALMULYA (2005) c. Kab/Kota : INDRAMAYU (12)
b .Kecamatan : KRANGKENG (9) d. Provinsi : JAWA BARAT
(32) Kode Pos : 45284 Telepon
: 0
4. NIK Pemohon : 3212092701030001
5. Nama Lengkap : SANJAYA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : DUSUN I RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : JAGAPURA KIDUL (2008) c. Kab/Kota : CIREBON (9)
b. Kecamatan : GEGESIK (28) d. Provinsi : JAWA BARAT
(32) Kode Pos : Telepon
:
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3212092701030001 SANJAYA 04-10-2003 ANAK
1 dari 1

INDRAMAYU , 19 MEI 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN INDRAMAYU

SANJAYA H. MOH . ISKAK ISKANDAR, S.Sos., MM.

NIK. 3212092701030001 NIP. 197107221999031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN