PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN RAYA BANDUNG KM 4,5
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 43281
TELEPON : 0263268100 FAX : - EMAIL : disdukcapil@cianjurkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : CIANJUR (3)
KECAMATAN : KARANGTENGAH (7)
DESA/KELURAHAN : SUKATARIS (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3203/29092022/0007
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3203072502160012
2. Nama Kepala Keluarga : PRIYO TRI HANDOKO
3. Alamat : ASRAMA YONIF 300 RAIDER RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUKATARIS (2012) c. Kab/Kota : CIANJUR (3)
b .Kecamatan : KARANGTENGAH (7) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 43281 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3322090506950002
5. Nama Lengkap : PRIYO TRI HANDOKO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : ASRAMA YONIF 320/BP RT. 003 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CADASARI (2007) c. Kab/Kota : PANDEGLANG (1)
b. Kecamatan : CADASARI (22) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3322090506950002 PRIYO TRI HANDOKO 05-06-1995 KEPALA KELUARGA
2. 3211145401960003 ADE DINI LILIS PUSPITA 14-01-1996 ISTERI
3. 3203071411210006 RADEVA ALBIANSYAH PRILLI 14-11-2021 ANAK
1 dari 1

CIANJUR , 29 SEPTEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. CIANJUR

PRIYO TRI HANDOKO Drs. MUNAJAT, M.AP

NIK. 3322090506950002 NIP. 196412051992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN