Scribd
Unggah
89 tayangan1 halaman

Surat Keterangan Pindah Cianjur-Banten

Surat keterangan pindah antar provinsi dikeluarkan untuk Priyo Tri Handoko dan keluarganya yang akan pindah dari Kabupaten Cianjur, Jawa Barat ke Kabupaten Pandeglang, Banten. Surat ini berisi data diri pemohon dan anggota keluarganya serta alamat asal dan tujuan pindah.

Diunggah oleh

sfdsfd
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
89 tayangan1 halaman

Surat Keterangan Pindah Cianjur-Banten

Surat keterangan pindah antar provinsi dikeluarkan untuk Priyo Tri Handoko dan keluarganya yang akan pindah dari Kabupaten Cianjur, Jawa Barat ke Kabupaten Pandeglang, Banten. Surat ini berisi data diri pemohon dan anggota keluarganya serta alamat asal dan tujuan pindah.

Diunggah oleh

sfdsfd
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


JALAN RAYA BANDUNG KM 4,5
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 43281
TELEPON : 0263268100 FAX : - EMAIL : disdukcapil@cianjurkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)


KABUPATEN/KOTA : CIANJUR (3)
KECAMATAN : KARANGTENGAH (7)
DESA/KELURAHAN : SUKATARIS (2012)

SURAT KETERANGAN PINDAH


ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3203/29092022/0007
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3203072502160012
2. Nama Kepala Keluarga : PRIYO TRI HANDOKO
3. Alamat : ASRAMA YONIF 300 RAIDER RT. 001 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUKATARIS (2012) c. Kab/Kota : CIANJUR (3)
b .Kecamatan : KARANGTENGAH (7) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 43281 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3322090506950002
5. Nama Lengkap : PRIYO TRI HANDOKO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : ASRAMA YONIF 320/BP RT. 003 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CADASARI (2007) c. Kab/Kota : PANDEGLANG (1)
b. Kecamatan : CADASARI (22) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3322090506950002 PRIYO TRI HANDOKO 05-06-1995 KEPALA KELUARGA
2. 3211145401960003 ADE DINI LILIS PUSPITA 14-01-1996 ISTERI
3. 3203071411210006 RADEVA ALBIANSYAH PRILLI 14-11-2021 ANAK
1 dari 1

CIANJUR , 29 SEPTEMBER 2022


Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. CIANJUR

PRIYO TRI HANDOKO Drs. MUNAJAT, M.AP


NIK. 3322090506950002 NIP. 196412051992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik


yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai