PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KALIMANTAN NO. 72
JAWA TENGAH - ID, KODE POS : 53224
TELEPON : 0282542683 FAX : 0282543065 EMAIL : cilacapdisdukcapil@gmail.com

PROVINSI : JAWA TENGAH (33)

KABUPATEN/KOTA : CILACAP (1)
KECAMATAN : SIDAREJA (11)
DESA/KELURAHAN : TINGGARJAYA (2001)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3301/22092022/0002
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3301111906170001
2. Nama Kepala Keluarga : RIYAN HIDAYATULOH
3. Alamat : DUSUN TINGGARJAYA RT. 005 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : TINGGARJAYA (2001) c. Kab/Kota : CILACAP (1)
b .Kecamatan : SIDAREJA (11) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : 53261 Telepon :-
4. NIK Pemohon : 3301110106951001
5. Nama Lengkap : RIYAN HIDAYATULOH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : SUKBER ANYAR RT. 011 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : SUMBER ANYAR (2009) c. Kab/Kota : BONDOWOSO (11)
b. Kecamatan : JAMBESARI DARUS SHOLAH (23) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Membuat KK Baru
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3301110106951001 RIYAN HIDAYATULOH 03-06-1995 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

CILACAP , 22 SEPTEMBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CILACAP

RIYAN HIDAYATULOH ANNISA FABRIANA,SH,M.Si

NIK. 3301110106951001 NIP. 197102111996032002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN